ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

– одна из самых распространенных жалоб, часто отражающая неблагополучие в организме в целом. Головные боли можно разделить на первичные и вторичные. При первичных головных болях самое тщательное обследование не выявляет каких-либо органических причин. Вторичные, или симптоматические, головные боли бывают следствием различных неврологических и соматических заболеваний, травм, метаболических расстройств, интоксикаций или приема некоторых лекарственных средств.

Хотя серьезные органические заболевания обнаруживаются при обследовании не более чем у 5 % больных, обращающихся по поводу головных болей, именно они должны быть исключены в первую очередь.

Одной из наиболее распространенных причин симптоматических головных болей являются сосудистые заболевания мозга. Внезапная интенсивная диффузная или затылочная головная боль характерна для субарахноидального кровоизлияния, обычно вызванного разрывом аневризмы церебральной артерии. Больные называют эту боль самой сильной из всех, которые они когда-либо испытывали в жизни. Она нередко сопровождается рвотой и утратой сознания. С самого начала или спустя короткое время присоединяются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского – см. Менингит).

Диффузная или локальная интенсивная головная боль, сочетающаяся с угнетением сознания и очаговой неврологической симптоматикой (слабостью или онемением в конечностях, нарушением речи и координации), может быть признаком внутримозгового кровоизлияния, ишемического инсульта, тромбоза венозных синусов.

У больных с артериальной гипертензией боль обычно локализуется в затылочной области и часто возникает ранним утром. Четкой связи между появлением головной боли и легким или умеренным повышением АД обычно не выявляется (боль закономерно возникает лишь при быстром подъеме АД выше 200/120 мм рт. ст.), хотя стабилизация АД нередко сопровождается уменьшением головных болей. Упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне общей слабости, субфебрилитета, снижения массы тела, увеличения СОЭ, могут быть обусловлены височным артериитом.

Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления (внутричерепной гипертензией), может быть ранним признаком опухоли, абсцесса мозга, гематомы и других объемных образований, а также гидроцефалии. Боль чаще бывает диффузной, но иногда может соответствовать локализации объемного поражения. Поначалу головная боль носит эпизодический характер и возникает по утрам, но постепенно нарастает и становится постоянной. Боль нередко сопровождается рвотой, которая может возникать без предшествующей тошноты, усиливается при кашле, чиханьи, наклонах головы и может будить человека ночью. Характерны постепенное нарастание болей, появление асимметрии рефлексов, глазодвигательных нарушений, снижения памяти, интеллекта, изменения поведения. При осмотре глазного дна могут выявляться застойные диски зрительных нервов.

Боль, возникающая при физическом напряжении, натуживании, кашле, наклонах головы нередко бывает вызвана опухолями задней черепной ямки или краниовертебральными аномалиями. Но иногда кратковременная (длящаяся несколько минут) интенсивная головная боль в этой ситуации возникает и без какой-либо внутричерепной патологии.

Боль, связанная с воспалительным или дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника (цервикогенная головная боль), обычно локализуется в шейно-затылочной области, но часто распространяется в лобно-височную область, а также в плечо и руку. Боль обычно умеренной интенсивности и усиливается при движении головы, длительном пребывании в неудобной позе, при пальпации мышц шейно-затылочной области. Подвижность шейного отдела позвоночника ограничена. У небольшой части больных выявляется задний шейный симпатический синдром, характеризующийся сочетанием мигренеиодобной головной боли с вегетативными расстройствами (расширением зрачка, гипергидрозом лица, реже сужением зрачка и птозом), головокружением, нечеткостью зрения. Боль в шейно-затылочной области может быть также проявлением невралгии затылочных нервов, аномалии или опухоли краниовертебрального перехода.

Головная боль в периорбитальной, лобной и теменной областях может быть признаком воспаления околоносовых пазух. Боль при синусите обычно сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, гнойными выделениями из него, гиперемией кожи и болезненностью при перкуссии в области пораженной пазухи. Головная боль регулярно возникает при рините и синусите аллергической природы. Боль при синдроме височно-нижнечелюстного сустава провоцируется жеванием, зевотой, широким открыванием или сжиманием рта. Она бывает связана с аномальным прикусом, воспалительными или дегенеративными изменениями в суставе. Боль обычно локализуется в области сустава, часто иррадиируя в лобную и височную область, в нижнюю челюсть, и сопровождается щелканьем или ограничением движений в суставе.

При сочетании пульсирующей периорбитальной головной боли с болью в глазу, гиперемией и болезненностью глазного яблока, расстройством зрения, тошнотой, рвотой необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому. Для этого необходимо измерить внутриглазное давление. Хроническая головная боль нередко бывает следствием неправильного подбора очков при аномалии рефракции или длительного напряжения глаз, при этом она возникает во второй половине дня и сопровождается чувством напряжения мышц шеи и стягивания покровов головы. Кратковременная интенсивная боль в периорбитальной области, в области спинки носа и горле может наблюдаться при внешнем переохлаждении головы либо приеме холодной пищи. Подобная боль чаще возникает у больных мигренью и связана с раздражением холодовых рецепторов (в частности, задней стенки глотки).

Посттравматическая головная боль может сохраняться на протяжении несколько месяцев или лет после черепно-мозговой травмы. Боль чаще развивается после легкой травмы и обычно сопровождается снижением внимания, памяти, психоэмоциональными расстройствами, головокружением, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Боль часто бывает диффузной, тупой и усиливается при физической нагрузке. У части больных боль бывает связана с повреждением шейного отдела позвоночника в результате так называемой хлыстовой травмы. Если боль нарастает и появляются спутанность сознания, сонливость, анизокория, асимметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, необходимо исключить хроническую субдуральную гематому (см. Черепно-мозговая травма).

Головная боль – неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Однако появление менингеальных симптомов, повторной рвоты, угнетения сознания или очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцесса мозга.

Головная боль – почти постоянный симптом интоксикаций и метаболических расстройств. Диффузная ломящая или пульсирующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у алкоголиков или лиц с кофеиновой зависимостью. Обычно абстинентная боль усиливается при изменении положения тела, сопровождается тошнотой, профузным потоотделением и другими вегетативными симптомами.

Головная боль может быть также вызвана сосудорасширяющими средствами (нитратами, курантилом, антагонистами кальция), нестероидными противовоспалительными и антигистаминными средствами, барбитуратами и другими противосудорожными средствами, препаратами спорыньи, кортикостероидами, эстрогенами, гиполипидемическими и антибактериальными средствами.

Первичные формы головной боли встречаются в клинической практике значительно чаще, чем вторичные. К ним относятся головная боль напряжения и мигрень, а также более редкие кластерная головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания.

Головная боль напряжения может появиться в любом возрасте, но чаще начинается в 25 – 30 лет. Обычно она умеренной интенсивности, продолжается от нескольких десятков минут до нескольких суток и не усиливается при физической нагрузке. Боль почти всегда двусторонняя, локализуется в затылочной, височной или лобной областях, имеет давящий или сжимающий характер и не сопровождается рвотой. Иногда возможны анорексия, тошнота, светоили звукобоязнь. Нередко больные с трудом описывают свои ощущения и часто жалуются не на истинную боль, а на чувство тяжести или давления, ощущение каски, стягивающей голову. У большинства больных можно выявить болезненность мышц скальпа и воротниковой области. Хронизации головной боли способствуют тревога и депрессия, патология шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава, постоянное употреблением больших доз анальгетиков, кофеина, бензодиазепинов и барбитуратов.

Кластерная («пучковая») головная боль встречается преимущественно у мужчин. Это односторонняя очень мучительная («суицидальная») боль, локализующаяся в периорбитальной и лобно-височной области, иногда отдающая в затылок и шею. Боль возникает приступообразно, продолжительность приступов от 15 мин до 3 ч. Они наступают один или несколько раз в сутки, преимущественно в ночное время, на протяжении нескольких недель или месяцев. Обострения разделены многомесячными или многолетними ремиссиями. Во время приступа на стороне боли обычно отмечаются синдром Горнера, покраснение глаза, слезотечение, выделения из носа и заложенность носа. К кластерной головной боли близка хроническая пароксизмальная гемикрания, однако это состояние чаще отмечается у женщин и характеризуется менее продолжительными, но более частыми приступами, а также отсутствием отчетливых ремиссий и хорошим эффектом в результате применения индометацина.

Диагноз. Особая настороженность необходима в следующих случаях: 1) вновь возникшие интенсивные головные боли или изменение характера ранее существовавших болей; 2) головные боли, нарастающие на протяжении нескольких дней или недель; 3) головные боли, усиливающиеся при физическом напряжении, натуживании, кашле, чиханьи, наклонах; 4) головные боли, возникшие на фоне лихорадки, тошноты, рвоты и менингеального синдрома; 5) головные боли, сопровождающиеся появлением неврологических или психических расстройств (нарушения речи, координации, слабость или онемение в конечностях, судорожные припадки, повышенная сонливость, снижение памяти и интеллекта, изменения личности).

Обследование включает измерение АД, исследование глазного дна, рентгенографию черепа, краниовертебрального перехода и шейного отдела позвоночника, ультразвуковую допплерографию. При исследовании глазного дна могут выявляться застойные диски зрительного нервов, указывающие на внутричерепную гипертензию, а в острых случаях – кровоизлияния в сетчатку, служащие признаком разрыва аневризмы или злокачественной артериальной гипертензии. При аускультации головы может обнаружиться шум, указывающий на артериовенозную мальформацию. При подозрении на синусит необходимы консультация оториноларинголога и рентгенография околоносовых пазух. В случаях острых интенсивных головных болей, особенно сопровождающихся менингеальным синдромом, показана люмбальная пункция, позволяющая диагностировать менингит или субарахноидальное кровоизлияние (предварительно следует исключить объемное образование).

Лечение вторичных головных болей предполагает прежде всего воздействие на их причину. При первичных головных болях необходимо воздействовать на все факторы, способные провоцировать головную боль. Больному нужно отказаться от курения, уменьшить потребление алкоголя, кофеина, обеспечить адекватную физическую активностью. Дозу анальгетиков следует ограничить – больной не должен принимать более двух таблеток препаратов в день чаще, чем 3 дня в неделю. При головной боли напряжения эффективны нефармакологические методы лечения: массаж шеи и воротниковой зоны, рефлексотерапия, аутогенная тренировка и т. п. При хронической форме головной боли напряжения показан профилактический прием трициклических антидепрессантов. При выраженной тревоге показан короткий курс бензодиазепинов (диазепам, альпразолам). Профилактическое действие при хронической головной боли напряжения оказывают также нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, напроксен) и миорелаксанты – тизанидин (сирдалуд). В случаях цервикогенных головных болей благоприятный эффект оказывает применение нефармакологических методов (блокада затылочных нервов, массаж, вытяжение шейного отдела, мануальная терапия) в сочетании с коротким курсом нестероидных противовоспалительных средств и миорелаксантов (тизанидин, баклофен). При нарушении функции височно-нижнечелюстного сустава в ряде случаев необходима коррекция прикуса, определенный эффект оказывает также комбинация нестероидных противовоспалительных средств с миорелаксантами, антидепрессантами и физиотерапевтическими процедурами. Головные боли, обусловленные физическим напряжением, если они не вызваны органической патологией, может облегчить профилактический прием анаприлина (20 – 80 мг) или индометацина (25 – 75 мг).