БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

(торакалгия) – бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или психогенными заболеваниями. Торакалгия может быть проявлением стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии, плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования легкого, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита), диафрагмального абсцесса.

Костно-мышечная торакалгия – самая частая причина болей в передних отделах грудной клетки, которую в прошлом ошибочно диагностировали как «межреберная невралгия». Боль в этом случае обусловлена формированием в мышцах болезненных точек и/или вовлечением костно-хрящевых структур (костохондрит). Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе. Провоцирующим фактором может быть постоянный кашель. В отличие от стенокардии боль сохраняется на протяжении нескольких часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе. Иногда этот вариант боли возникает на фоне ишемической болезни сердца и потому не исключает ее. При реберно-грудинном синдроме боль ограничена передней частью грудной клетки, она воспроизводится при пальпации одного или нескольких реберно-грудинных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика и кортикостероида в область сочленения облегчает боль. При грудинном синдроме боль локализуется в центре грудной клетки или за грудиной, а зона болезненности выявляется в области синхондроза или грудинной мышцы. Ксифоидалгия характеризуется болью по передней поверхности грудной клетки, выраженной болезненностью при пальпации мечевидного отростка грудины. Боль может усиливаться при обильном приеме пищи, сгибании или разгибании, вращении туловищем. Инъекция местноанестезирующего средства в область максимальной болезненности облегчает боль. В отличие от эпигастральных болей, связанных с патологией желудка, при ксифоидалгии пальпаторная болезненность более выражена в положении полусидя, а не в положении лежа, когда мышцы живота расслаблены. Передний реберный синдром характеризуется интенсивной пронизывающей болью и повышенной подвижностью переднего края реберного хряща X ребра, иногда VIII или IX. Боль вызвана рецидивирующим подвывихом ребра, который часто бывает следствием травмы или резкого движения. Боль, которую испытывает больной, можно воспроизвести при осторожном смещении ребра кпереди, при этом часто слышен щелчок (синдром щелкающего ребра). Блокада межреберных мышц, прилегающих к этому ребру, облегчает боль. Синдром Титце характеризуется плотным болезненным отеком или гипертрофией хряща в области одного из верхних (чаще II–III) костнохондрального сочленения. Боль облегчают блокады, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные средства.

При обследовании больного, жалующегося на боль в передних отделах грудной клетки, важно внимательно осмотреть надключичную ямку и подмышечные области (исключить лимфоаденопатию), молочные железы, последовательно пропальпировать акромиально-ключичные суставы, грудино-ключичные суставы, реберно-ключичные суставы, грудинный синхондроз, грудинную мышцу, мечевидный отросток. Отличительной особенностью миофасциальной боли является возможность воспроизвести ее при пальпации определенных триггерных точек. Триггерные точки нередко располагаются в грудных мышцах, нижней части грудино-ключичнососцевидных мышц, в области хрящей нижних ребер и, особенно часто, в области третьего реберно-хрящевого сочленения слева. При двусторонних болях может выявляться триггерная точка в грудинной мышце. Цель ренгенографии грудной клетки, электрокардиографии, гастродуоденоскопии – исключить другие заболевания, в частности перелом ребер или грудины, опухоли, миеломную болезнь, патологию сердца и желудка (например, язвенную болезнь). При наличии у молодого больного двусторонней боли и болезненности в области реберно-ключичных сочленений следует подумать и о возможности анкилозирующего спондилоартрита.

Лечение. Обострение обычно заканчивается спонтанным восстановлением. При стойком или рецидивирующем синдроме необходимо исключить провоцирующие факторы (неправильную позу, курение). Эффективны блокады триггерных точек, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия, рефлексотерапия, нестероидные противовоспалительные средства, при хронической боли – трициклические антидепрессанты.

Шейный остеохондроз – частая причина односторонней или срединной боли в межлопаточной области. Боль обостряется в связи с повышенной нагрузкой и длительным пребыванием в неудобной позе. Иногда боль возникает остро – при неудачном движении. Обычно она уменьшается в покое, но иногда бывает максимальной утром (вследствие неудачной позы во время сна). При осмотре выявляется болезненность нижнешейных позвонков, усиление боли при вращении или переразгибании головы. Мануальная терапия, массаж и физиопроцедуры на шейный отдел, шейный воротник на ночь (при утренних болях), лечебная гимнастика, плавание, иногда малые дозы антидепрессантов эффективны при этом синдроме. Нестероидные противовоспалительные средства показаны лишь при обострении.

Грудной остеохондроз – редкая причина болей в грудной клетке. Относительная неподвижность грудных позвонков способствует замедлению дегенеративных изменений в этом отделе. Больные обычно жалуются на тупые диффузные боли в спине, к которым иногда присоединяются острые корешковые опоясывающие боли. Реже боль в спине возникает остро, при форсированном или неудачном движении. Интенсивная боль, возникающая в нижнегрудном отделе и усиливающаяся при малейшем вращении туловищем, часто бывает связана со смещением двух нижних ребер в реберно-позвоночном суставе (задний реберный синдром). Нередко боль бывает столь острой, что ее принимают за почечную колику. Давление, перкуссия, осторожное смещение вовлеченного ребра оказываются резко болезненными. В большинстве случаев боль проходит в течение нескольких дней, но иногда становится хронической. Эффективное воздействие при этом синдроме оказывает мануальная терапия.

Стеноз позвоночного канала вследствие грыжи межпозвоночного диска или дегенеративных изменений других структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) может вызывать миелопатию, проявляющуюся оживлением рефлексов и нарушением чувствительности на нижних конечностях, в последующем – нижним спастическим парапарезом и тазовыми нарушениями. Аналогичный синдром может возникать при первичных или метастатических опухолях позвоночника (в частности при метастазах рака легкого, молочной железы, предстательной железы и др.) или инфекционных заболеваниях (туберкулезном спондилите, эпидуральном абсцессе). Рентгенография при грудном остеохондрозе выявляет неспецифические дегенеративные изменения, снижение высоты и кальцификацию диска, остеофиты, но основная ее цель – исключить деструктивные изменения и остеопороз.

Остеопороз позвоночника – частая причина болей в нижнегрудном отделе спины у женщин в менопаузе. Боль связана с компрессионным переломом позвонка и возникает остро, иногда после неудачного движения. Она иррадиирует в область живота, усиливается при поворотах, кашле, натуживании. На фоне острых болей может возникать парез кишечника. Боль постепенно проходит, и через 4 – 6 нед больной может возвратиться к привычной жизни. Но иногда в месте перелома отмечается постоянная тупая боль, усиливающаяся при изменении положения тела и длительном пребывании в положении сидя. Во время осмотра обращают на себя внимание кифоз и сколиоз, локальная болезненность остистого отростка пораженного позвонка. Диагноз подтверждают при рентгенографии позвоночника.

Лечение включает постельный режим, применение анальгетиков, местно – сухое тепло. Важно предупреждать запоры. Как только боли уменьшатся, больному разрешают вставать и передвигаться с помощью костылей. Для обеспечения стабильности позвоночника и уменьшения боли рекомендуют пользоваться корсетом. Полезна лечебная гимнастика. Двигательная активность постепенно расширяется по мере заживления перелома. Медикаментозное лечение включает применение эстрогенов или антагониста эстрогенов тамоксифена, препаратов кальция (1 – 1,5 г/сут в пересчете на элементарный кальций), витамина D (800 МЕ/сут), кальцитонина, бифосфонатов.

Грудная радикулопатия – редкий синдром, причиной которой бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет или васкулиты. Она проявляется опоясывающей болью, парестезиями в зоне иннервации корешка. При вовлечении нескольких смежных корешков на стороне поражения могут выявляться слабость, гипотония и атрофия межреберных мышц или мышц живота.

Психогенная торакалгия. Прекардиальная область – одна из излюбленных проекций эмоционального неблагополучия. Психогенные «кардиалгии» описываются как сжимающие, ноющие или колющие боли в прекардиальной области, часто в области соска, которые, в отличие от стенокардии, менее динамичны, возникают не на высоте нагрузки, а после нее. В отличие от миофасциальных болей, их не удается связать с поражением определеной структуры. Интенсивность болей чаще бывает умеренной. Нередко психогенные кардиалгии сопутствуют гипервентиляционному синдрому и поэтому могут сопровождаться одышкой, чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, тревогой или депрессией, а также изменениями зубца Т или сегмента ST на ЭКГ (см. Вегетативная дистопия). Как и миофасциальная боль, психогенная кардиалгия может сочетаться с истинной стенокардией. Поэтому при диагностике следует учитывать возраст, пол, наличие сосудистых факторов риска, данные дополнительных методов исследования. Лечение включает психотерапию, применение бензодиазепинов, антидепрессантов, вегетотропных средств (бета-блокаторов), препаратов боярышника.