Нейропсихология

(neuropsychology) Н. - это клиническая и эксперим. дисциплина, занимающаяся изучением, объяснением, оценкой и коррекцией форм поведения, непосредственно связанных с функционированием головного мозга. Несмотря на то что Н. преимущественно занимается людьми с поражениями головного мозга, эта дисциплина тж рассматривает индивидуальные различия между людьми с нормальным мозгом, обусловленные различиями в его структурно-функциональной орг-ции. Н. представляет собой область, образованную ветвями психологии и неврологии, и как таковая тесно связана с поведенческой неврологией. Мн. работающие в этой области люди вместо базовой подготовки по психологии получают специальность невролога, обучаясь в мед. ин-тах. Историческое развитие Связь между функционированием мозга и поведением документально зафиксирована в 3500 г. до н. э. в папирусе Эдвина Смита, причем есть нек-рые основания предполагать, что эта связь была замечена еще в эпоху верхнего палеолита. С незапамятных времен теоретики сходились в том, что мышление и интеллектуальные способности чел. связаны с головным мозгом, однако между ними существовали принципиальные разногласия по поводу того, какие структуры мозга ответственны за интеллект. Совр. концепции функционирования мозга начали развиваться лишь в XIX в. Галль был первым крупным исследователем, предположившим, что специфические психол. функции локализованы в специфических органах или участках головного мозга, - теория, в к-рую уверовал французский хирург П. Брока. Опираясь на рез-ты аутопсии двух больных, утративших способность пользоваться экспрессивной речью, Брока сообщил об обнаружении им зоны мозга, в к-рой локализован моторный центр речи. Воспринятая мн. как важнейшее достижение, работа Брока вызвала нескончаемый поток исслед., предпринимаемых для установления мозговой локализации специфических психол. функций. Несмотря на то что теории локализации пользовались особой популярностью в XIX в., мн. ученые их отвергали. Флуранс предпринял целую серию атак в защиту теории эквипотенциальности, согласно к-рой интеллектуальные и психол. навыки являются продуктом деятельности мозга в целом, а не его специфических отдельных участков. В начале XX в. мн. неврологи приняли эквипотенциальный подход. Хотя эти теоретики соглашались, что осн. моторные и сенсорные функции локализованы в определенных зонах мозга, высшие интеллектуальные функции, по их мнению, являются рез-том функционирования целостного мозга. Любое поражение мозга, независимо от локализации, будет нарушать эти высшие интеллектуальные навыки. Обе теории оказали существенное влияние на оценку поражения мозга в клинической Н. Специалисты, отстаивающие эквипотенциальную т. зр., сосредоточились на поисках теста или тестов, с помощью к-рых можно было бы измерять базовые высшие интеллектуальные навыки, страдающие при всех формах повреждения мозга. Психологи, занимающие позицию локализационизма, сосредоточились на поисках тестов, к-рые измеряют каждый психол. навык, опосредованный мозгом, позволяя т. о. оценивать не только психол. навыки, напрямую связанные с мозгом, но и их локализацию в специфических мозговых зонах. Роль нейропсихологов Начиная с 1960-х гг. Н. начала превращаться во все более и более специализированную область деятельности, в к-рой работали люди с подготовкой, выходящей за границы обычно получаемой клиническими психологами. Некогда участвовавшие только в выявлении больных с локальными поражениями мозга среди др. категорий пациентов, в настоящее время психологи привлекаются для точного определения характера и степени повреждения мозга, оценки терапевтических программ, прогнозирования исхода лечения и планирования программ реабилитации. Новые методики рентгеноскопии позволяют обнаруживать атрофию мозговой ткани без боли и существенного вреда для жизни пациента. Поэтому мн. диагностические услуги, запрашиваемые ранее от психологов, перешли в сферу компетенции нейродиагноста. А это, как доказывали мн., предполагает, что психолог должен выполнять др. роль в нейродиагностике. Одна альтернативная роль связана с проведением тщательного анализа мозгового синдрома в том виде, как он выражается у конкретного больного. Этот анализ включает оценивание таких качеств, как общий интеллект, перцептивно моторное функционирование, речь, гибкость, скорость реакции, внимание и концентрация. Направления нейропсихологии Принятие этой новой роли заставило поднять важные вопросы, касающиеся отношения Н. к традиционным моделям профессиональной подготовки в области психологии. Нек-рые нейропсихологи начинают считать, что они относятся к отдельной узкой специальности, по аналогии с тем, как клиническая психология признается узкой специальностью. Напротив, др. воспринимают нейропсихологию (особенно ее разделы, имеющие дело с оценкой и лечением) как специализацию клинической психологии. В этой модели подготовка в области клинической психологии дополняется специализацией по Н. Нейропсихологи, придерживающиеся разной ориентации, могут тж совершенно по-иному смотреть на популяции больных и практику. Психологи, получившие подготовку с ориентацией на неврологическую традицию, чаще всего наблюдают больных с явными дефицитами в мозговых функциях, особенно пациентов, страдающих афазией, вследствие того значения, к-рое мн. видные неврологи придают речевым расстройствам. Применяемые ими методы обследования яв-ся преимущественно качественными, ориентированными на выявление того, как больной выполняет то или иное задание, а не на использование показателей, полученных по более традиционным психол. тестам. Процедуры тестирования м. б. стандартизованы, но они часто изменяются в целях приведения в соответствие с воспринимаемыми нуждами конкретного пациента и впечатлениями специалиста, проводящего обследование. Напротив, др. психологи могут придерживаться скорее количественного подхода к этим проблемам, заимствованного из богатой традиции количественной психометрической оценки. Существуют разные варианты этого подхода, причем одни из них, такие как применение единственного теста, уходят в тень, тогда как др., напр., использование батарей тестов, завоевывают все большую популярность. В любом случае количественный подход придает особое значение установлению норм для тестовых показателей и обоснованию возможности объективного анализа демонстрируемых пациентом дефицитов, вместо того чтобы полагаться на чисто интуитивную оценку. Однако эффективность этого подхода все равно зависит от знаний и опыта клинициста, ибо паттерны тестовых показателей могут изменяться под воздействием большого числа переменных, включая область локального поражения мозга, скорость патологического процесса, характер поражения, преморбидный интеллектуальный уровень, степень восстановления функции и мн. др. Спорные вопросы в нейродиагностическом тестировании В Н. есть ряд важных дискуссионных вопросов, касающихся выбора между индивидуальным и стандартизованным тестированием, количественным и качественным тестированием, одноаспектным (с использованием одного теста) и многоаспектным (с применением тестовых батарей) тестированием, а тж роли клинического психолога и программ реабилитации. Индивидуальное тестирование против стандартизованного Сторонники индивидуализированного подхода обычно пропагандируют выбор тестов для пациента на основе рез-тов мед. обследования, анамнеза и клинической картины на начальном и последующих этапах лечения. Использующие этот подход нейропсихологи утверждают, что индивидуализированное обследование дает клиницисту возможность сконцентрировать усилия на тестировании тех областей, где данный пациент обнаруживает наибольшую дефицитарность. Теоретически такой подход позволяет клиницисту провести тщательное оценивание пациента за более короткое время. Противники этого подхода отмечают, что точность индивидуализированной оценки в значительной степени зависит от мастерства каждого отдельного клинициста. Когда субъективные суждения клинициста дают основание для выбора корректных тестов, такое обследование м. б. высокоэффективным. Если, однако, отобранные тесты не позволяют адекватно измерить дефициты функций пациента, индивидуализированное обследование может оказаться недостаточным, в лучшем случае, или вводящим в заблуждение - в худшем. Кроме того, утверждают оппоненты, этот подход не дает возможности собирать систематические данные как по категориям больных, так и по категориям нарушений; как следствие, возможности для выводов по рез-там обследования группы пациентов или, по крайней мере, для научного подтверждения достоверности таких выводов, существенно ограничиваются. Вследствие этих ограничений мн. клиницисты используют стандартные тесты или тестовые батареи, подбираемые в соответствии с тем, что они считают осн. измерениями, релевантными оценке предполагаемой дисфункции мозга. Все пациенты оцениваются по этим измерениям. Разумеется, стандартизованный подход имеет свои ограничения. Прежде всего, чем больше сторон затрагивает обследование, тем больше времени оно занимает; для проведения наиболее полных комплексных батарей тестов может потребоваться целый день или даже больше. Кроме того, входящие в стандартизованные батареи тесты, адресованные всем пациентам в целом, могут иногда не подходить для оценки областей, значимых для данного конкретного больного. Эффективное компромиссное решение для преодоления ограничений стандартизованного тестирования заключается в сочетании этого подхода с более гибким дополнительным тестированием. Количественное/качественное тестирование Количественный подход предполагает сведение всех особенностей выполнения теста к набору чисел, к-рые можно использовать для сравнения рез-тов пациента по данному тесту с рез-тами, полученными в нормативных группах здоровых людей и больных с поражениями мозга. На основе таких сравнений может приниматься диагностическое решение. Сторонники количественного подхода подчеркивают его доверие объективным показателям, к-рые характеризуются воспроизводимостью на множестве исследователей и клиницистов, и его акцент на н.-и. рез-тах, получаемых в контролируемых условиях. Качественный подход придает особое значение тому, как конкретный чел. пытается выполнить тест, а не набранному им в рез-те количеству баллов. Это дает клиницисту возможность понять важные базовые процессы, к-рые определяют качество выполнения теста пациентом. Как только эти лежащие в основе выполнения процессы становятся понятны клиницисту, он может идентифицировать причину мозговой дисфункции и оценить ее значение для восстановительного лечения и реабилитации пациента. Эти подходы не нужно рассматривать как взаимоисключающие. Эффективно работающие клиницисты чаще всего сочетают оба подхода. Одиночные тесты/тестовые батареи Традиционно мн. психологи использовали только какой-то один тест для оценивания расстройств, связанных с локальными поражениями мозга. Однако в настоящее время признается, что подход к оценке на основе использования единственного теста в общем оказывается неэффективным. Поэтому мн. клиницисты приняли мультитестовый подход, при к-ром диагностические решения принимаются на основе совокупного выполнения тестов пациентом. В идеале входящие в состав батареи тесты должны представлять различные способности, затрагиваемые при поражениях мозга. Использование тестовых батарей тж оставляет больше возможностей для комплексных интерпретативных подходов. Рез-ты теста, рассчитанного на правополушарное выполнение, можно сравнить с рез-тами теста, рассчитанного на левополушарное выполнение. Вербальные тесты и тесты правосторонних моторных и сенсорных функций считаются отображающими левополушарное выполнение, тогда как невербальные тесты и тесты левосторонних моторных и сенсорных функций считаются отображающими правополушарное выполнение. При работе с тестовыми батареями тж может использоваться анализ конфигураций. Анализ конфигураций, вероятно, представляет собой один из наиболее мощных инструментов, имеющихся в распоряжении клинических нейропсихологов, к-рым они могут воспользоваться для анализа более трудных, тонких случаев органического мозгового синдрома. В нейропсихологическом оценивании применяется широкое множество тестов, как отдельных, так и в виде тестовых батарей. Среди отдельных тестов, часть к-рых представлена в составе др., можно назвать Гештальт-тест Бендер, Память на рисунки (Memory for Designs), Тест символов (Token Test), Тест визуальной ретенции Бентона, субтесты из Шкалы интеллекта взрослых Векслера, Бостонскую диагностическую экспертизу афазии (Boston Diagnostic Aphasia Examination), Наборную доску Пердью (Perdue Pegboard), Словесно-цветовой тест Струпа (Stroop Color and Word Test) и Тест штата Висконсин на сортировку карточек (Wisconsin Card Sort Test). Кроме того, существует целый ряд тестовых батарей, но большинство из них используются только в одном или относительно малом числе контекстов. Две батареи - Нейропсихологическая батарея Халстеда-Рейтана и Нейропсихологическая батарея Лурии-Небраска - привлекли к себе наиболее широкое внимание. Батарея Халстеда - Рейтана была создана раньше батареи Лурии-Небраска и применяется с 1950-х гг. Пожалуй, эта батарея больше, чем что-либо др. ответственна за возросшую популярность клинической Н. Нейропсихологическая батарея Лурии-Небраска яв-ся более новым тестом, введенным в употребление в 1978 г. Эта батарея представляла собой отступление от стандартных тестов в том, что сочетала качественный, поведенческий, неврологический подход Лурии со стандартизованным, количественным подходом Рейтана. Данный тест появился как уникальный подход для нейропсихологической оценки и потому вызвал горячую и широкую полемику. Несмотря на бурные споры вокруг его применения, он стал одним из осн. тестов, используемых в этой области, и в настоящее время ему обучают во все большем числе программ. Интерпретация производится на основе анализа конфигураций, дополняемого наблюдениями за тем, как пациент выполнял входящие в батарею задания. Эти качественные наблюдения в настоящее время организуются в форме, позволяющей проводить частотный анализ, и т, о. тж формализуются. Сильная сторона батареи Лурии-Небраска заключается в интеграции качественного и количественного подходов и в более широких возможностях для проведения научных исслед., предоставляемых системой количественных показателей. Реабилитация Область планирования и реализации реабилитационных программ, осн. на нейропсихологических данных, находится еще в "младенческом" состоянии. Систематических научных исслед. в этой области практически не проводилось, несмотря на растущий интерес к проблемам пациентов с церебрально-васкулярными расстройствами и с травмами головы. Гораздо больше было сделано для инвалидов с периферическими нарушениями. Работы таких ученых, как Диллер, Бен-Ишей, Гертсман, Гудкин, Гордон и Вайнбергер, указывают на потенциально высокий уровень помощи, к-рую можно предложить на основе методик когнитивного восстановительного обучения даже людям с относительно тяжелыми расстройствами. Теоретические позиции В Н. есть ведущие теорет. школы. Основу этих ведущих школ нейропсихологической мысли образуют локализационистская и эквипотенциальная теорет. позиции. Эквипотенциальная теория Эквипотенциальная теория, как уже упоминалось, связана с предположением, что все области мозга вносят равный вклад в общую интеллектуальную функцию. Т. о., конкретная область поражения мозга не важна, и только степень его повреждения определяет дефицитарность поведения. Мн. представители эквипотенциального подхода придают особое значение дефицитам в абстрактной или символической способности, к-рые предположительно сопровождают все формы поражений головного мозга. Эквипотенциальная теория оказала сильное влияние на разраб. психол. тестов. Хотя уже были созданы тесты, по к-рым лица с поражениями мозга получали устойчиво более низкие рез-ты, чем лица без таких поражений, эти тесты не обладали достаточной различительной способностью, чтобы использоваться в текущей клинической работе. Теория локализации Теория локализации предполагает, что каждая область головного мозга отвечает за специфические психол. навыки. Поэтому главной заботой в оценивании органических поражений мозга становится выяснение того, где у конкретного чел. локализовано поражение. Степень повреждения важна лишь постольку, поскольку более обширное повреждение затрагивает больше областей мозга и, следовательно, нарушает больше навыков. Но примерно одинаковые по размеру очаги поражения в разных частях мозга вызывают существенно отличающиеся эффекты. При оценивании конкретного пациента психолог, работающий в рамках этой теории, вынужден признать, что очень немногие повреждения действительно ограничены специфической областью. Опухоли, напр., могут вызывать повышенное внутричерепное давление, поражая т. о. области мозга, находящиеся на значительном удалении от самой опухоли. Травмы головы нарушают функции не только того полушария, к-рое непосредственно пострадало от удара, но и функции противоположного полушария, получившего вследствие смещения косвенный удар от столкновения с костями черепа. Жертвы инсульта часто обнаруживают нарушение мозгового кровообращения в целом. Почти при любом повреждении мозга имеет место ухудшение мн. навыков, связываемых с удаленными от очага поражения областями, особенно в острой фазе расстройства. Альтернативы Ни эквипотенциальная теория, ни теория локализации не получают полного подтверждения в психол. исслед. Эквипотенциальная теория не может объяснить специфические, ограниченные дефициты, возникающие у нек-рых пациентов без к.-л. общего ухудшения абстрактных способностей или др. сходных навыков. Теории локализации испытывают серьезные затруднения при объяснении того, почему специфический недостаток, такой как дисграфия, может появляться почти при любых очаговых поражениях левого полушария и при мн. поражениях правого полушария. Не имея оснований окончательно принять одну из этих двух теорий, мн. обратились к поиску альтернативы. Создание одной такой модели приписывают Дж. X. Джексону, английскому неврологу. Джексон заметил, что большинство психол. функций не яв-ся унитарными способностями, а собраны из более элементарных навыков. Согласно Джексону, даже если сами эти элементарные навыки м. б. локализованными, все наблюдаемое поведение представляет собой сложное взаимодействие многочисленных элементарных навыков, и потому в большинстве форм актуального поведения участвует мозг как целое. Т. о., его теория объединяет локализационистскую и эквипотенциальную т. зр., приобретая способность объяснять эксперим. данные, собранные в поддержку обеих т. зр. Наибольшее развитие взгляды Джексона получили в теориях российского нейропсихолога А. Р. Лурии. В представлении Лурии всякое поведение осн. на функциональных системах, и конкретные конфигурации взаимодействия между локальными участками мозга необходимы для того, чтобы породить определенное поведение. Любое повреждение мозга, разрушающее любую часть функциональной системы, будет приводить к нарушению всех форм поведения, осн. на этой системе. Следовательно, самые сложные интеллектуальные навыки, такие как способность к абстрагированию, будут наиболее чувствительны к повреждению мозга, так как в порождении такого поведения должно участвовать большое множество функциональных систем. Факторы, влияющие на нейропсихологическую оценку Нейропсихологическая оценка имеет целью дать картину изменений в поведении, происходящих вследствие изменений головного мозга. В идеале выводы из используемых тестов не должны зависеть от факторов, к-рые не относятся к аспектам функционирования мозга. К сожалению, это не всегда так, ибо множество внешних факторов может влиять на рез-ты тестов. В их число входят такие переменные, как возраст, образование, физ. расстройства, интеллект и психич. статус. Возраст Тесты, чувствительные к повреждению мозга, тж обнаруживают в целом высокую чувствительность к эффектам взросления и старения. Нек-рые считают, что возрастные эффекты вызываются изменениями мозга, сопутствующими старению; тем самым подводится теорет. основа под наблюдаемую чувствительность нейропсихологических тестов к таким эффектам. Эта чувствительность обязывает нейропсихологов учитывать эффекты возраста при анализе выполнения теста. Важно тж тщательно анализировать рез-ты с т. зр. паттернов выполнения теста, указывающих на поражение мозга, но маскируемых скорректированными по возрасту показателями. Паттерны, наблюдаемые при различных условиях, не видоизменяются возрастом. Выполнение нейропсихологических тестов детьми сильно зависит от возраста. Кроме того, повреждения мозга вызывают у детей совершенно разные последствия в зависимости от возраста. Болл на основании собственных наблюдений пришел к выводу: чем раньше поражается мозг ребенка, тем тяжелее нейропсихологические последствия. Др. важная задача в отношении детей заключается в отделении проблем, обусловленных задержкой развития и умственной отсталостью, от проблем, вызванных действительным повреждением мозга. Во мн. случаях такое разграничение невозможно провести, и на практике оно часто не имеет значения в плане лечения. Образование Роль уровня образования в рез-тах теста спорна. При ближайшем рассмотрении становится очевидным, что мн. тесты требуют минимального уровня образования. Наблюдаемые эффекты образования м. б. связаны с общим IQ, так как люди, переходящие на каждый последующий уровень образования, имеют, по-видимому, более высокий средний IQ. Эта связь, так же как и влияние уровня образования на широко используемые тесты, требует более широкого исслед. Физические расстройства Периферические нарушения, к-рые ухудшают моторику, особенно движения рук и рта, могут во мн. случаях существенно влиять на точность и валидность целого ряда нейропсихологических тестов. При работе с такими пациентами часто приходится заменять широко используемые в Н. тесты др. тестами, нечувствительными к уровню моторной координации. Интеллект Люди со сниженным уровнем интеллекта выполняют нейропсихологические тесты менее адекватно, чем это делают люди, чей уровень интеллекта считается нормальным. Интерпретация рез-тов должна корректироваться на основе ожидаемого уровня выполнения теста пациентом. Эмоциональные проблемы Серьезной проблемой при оценке органической мозговой дисфункции всегда было отделение дефицитов, вызванных поражением мозга, от дефицитарности, обусловленной функциональными расстройствами. Во мн. случаях уровень выполнения теста, демонстрируемый индивидуумом с хроническим функциональным расстройством, неотличим от такового у пациента с расстройством органического генеза. Поэтому для разграничения таких случаев часто приходится использовать альтернативные диагностические процедуры. Одно важное различие между пациентами с органическими поражениями мозга и больными шизофренией касается постоянства выполнения тестов. Пациенты с органическими расстройствами показывают высокую согласованность рез-тов в тех областях, где они имеют дефициты. Пациенты с функциональными расстройствами, напротив, могут демонстрировать высокую вариабельность рез-тов. Др. важная стратегия состоит в изучении рез-тов теста на предмет наличия паттернов выполнения, согласующихся с поражением мозга. Хотя шизофреник может демонстрировать сниженное выполнение теста, редко случается, что такое сниженное выполнение будет указывать на специфическое органическое расстройство, как это обычно бывает в случае пациента с определенным органическим мозговым синдромом. Последняя стратегия заключается в том, чтобы попытаться минимизировать снижение выполнения теста у пациентов с функциональными расстройствами за счет орг-ции более коротких сеансов тестирования, чтобы максимизировать мотивацию выполнения и минимизировать утомление. Вдобавок ко всему изменения в медикаментозном лечении таких пациентов могут существенно повышать уровень выполнения теста. Экспериментальная нейропсихология Клинической Н. уделяется значительное внимание, но не менее важной областью яв-ся эксперим. Н., к-рая занимается изучением и людей, и лабораторных животных, пытаясь выявить отношения между головным мозгом и поведением. Там, где дело касается исслед. на людях, между эксперим. нейрофизиологией чел. и клинической нейрофизиологией проходит очень тонкая граница. Однако цели этих двух областей существенно различаются. В то время как клиническая нейропсихология пытается найти правила и процедуры, эффективные в работе с большим числом пациентов, часто с неопределенными (и неопределимыми) расстройствами, эксперим. нейропсихология чел. систематически изучает больных с точно установленными и ограниченными расстройствами в целях пополнения наших знаний об отношениях между мозгом и поведением. См. также Афазия, Повреждения головного мозга, Латерализация головного мозга, Расстройства психики и поведения при поражениях ЦНС, Батарея Халстеда-Рейтана, Нейропсихологическая батарея Лурии-Небраска, Органические синдромы Ч. Голден