Привилегия на выдачу рецептов (prescription privileges)

В публикации Слайф и Рубинстайн «Taking sides» привилегия психологов на выдачу рецептов была обозначена как один из десяти спорных вопросов, к-рый может вызвать ожесточенные дебаты. Нек-рые могут утверждать, что П. на в. р. яв-ся естественным следствием, вытекающим из уже принятых законов (напр., в Калифорнии), устанавливающих, что «психолог должен иметь познания о психофармакологических эффектах у пациентов из групп повышенного риска и стремиться получить дополнительную подготовку в области гериатрической фармакологии» (гл. 1539 статутов 1990 года). На Гавайях резолюция палаты представителей легислатуры штата № 334—90 рекомендует проведение цикла обсуждений за круглым столом на тему нерешенных проблем психиатрического здравоохранения, в т. ч. по вопросу о «возможности разрешения психологам с соотв. уровнем подготовки выписывать психотропные препараты... при нек-рых обстоятельствах».

Янсен и Бэррон указывают на то, что методики биолог. обратной связи, аппаратурная терапия энуреза, кожно-гальванические пробы и обследование на полиграфе яв-ся примерами физ. вмешательств, уже проводимых психологами. Процедуры регулирования поведения в работе с детьми — пример прямого использования физ. вмешательств, осуществляемых психологами. Рабочая группа по физ. вмешательствам Американской психол. ассоц. (АПА) представила два доклада на эту тему. В 1986 г. рабочая группа вынесла заключение о том, что клиническая подготовка должна учитывать проведение психологами физ. вмешательств, включая психофармакологию. Янсен и Бэррон указывают на то, что несмотря на активное участие психологов в разраб. методов физ. вмешательства, они были автоматически лишены права на выписывание рецептов в силу отсутствия у них титула врача. Они согласны с тем, что проведение лекарственной терапии предполагает наличие адекватной подготовки, но нек-рые психологи задаются вопросом о том, почему получение «правильной» подготовки позволено представителям одних профессий и не позволено представителям др. Де Леон отмечает, что разраб. проекта учеб. плана по психофармакологии была предметом специального совещания Комитета по профессиональным занятиям АПА в 1989 г. Комитет объявил, что обеспечение психологам возможности проведения психофармакотерапевтических вмешательств яв-ся приоритетной задачей для удовлетворения потребностей здравоохранения. Смайер резюмировал причины включения психофармакологии в план подготовки психологов, работающих с контингентом лиц пожилого возраста. Пожилые люди получают интенсивное лечение психотропными препаратами (так же как и лекарствами вообще), и он подчеркнул, что психофармакологические средства полезны в лечении психич. расстройств у пожилых людей. Он тж отметил, что психофармакология — главным фактором в лечении пожилых лиц, страдающих психич. заболеваниями.

Удовлетворение нужд общества — перспектива государственной политики

Де Леон, Фокс и Грэхем считают предоставление психологам П. на в. р. необходимым и существенно важным для обеспечения качественного обслуживания психиатрических пациентов и решения проблем чрезмерного приема лекарств лицами пожилого возраста. Они замечают, что в 1992 г. практикующие представители среднего мед. персонала имели право на выдачу рецептов в 28 штатах, а оптики — в 50. В целом определение того, какие специалисты здравоохранения получают право на выдачу рецептов, яв-ся прерогативой администрации каждого штата. Представители среднего мед. персонала (мед. сестры, частнопрактикующие мед. сестры, помощники врача и т. д.) могут проводить лекарственную терапию под наблюдением врача; такие работники здравоохранения как дантисты, оптики и ортопеды обычно имеют в этом отношении независимый статус, не предполагающий врачебного надзора.

На федеральном уровне психологи имеют право на выдачу рецептов в рамках Службы индейского здравоохранения (Indian Health Service). Ф. Дженнингс, директор Программ психич. здоровья в Санта Фе (штат Нью-Мексико), писал, что «единственным убедительным оправданием предоставления П. на в. р. служит отчаянное положение здравоохранения и отчаянная нужда в расширении терапевтического инструментария психологов для облегчения страдания больных... Предоставляемые психологам привилегии не яв-ся ни посягательством на доходы врачей, ни вторжением на их профессиональную территорию». Военное министерство одобрило проект, позволяющий военным психологам получать подготовку для использования определенных психотропных препаратов. Журнал АПА «Practitioner» отвел место под обсуждение одобренной конгрессом двухгодичной программы, в рамках к-рой 4 военных психолога получили подготовку по психофармакологии в Военном мед. ун-те в Бесезде (штат Мэриленд).

Де Леон, Фокс и Грэхем указывают на то, что свыше половины психиатрических больных обслуживается врачами общей практики и что лица, содержащиеся в домах для престарелых, часто получают психотропные препараты, несмотря на то, что большинство из этих пожилых людей не яв-ся психически больными.

Среди профессионалов ведется широкая дискуссия по поводу др. полюса возрастного континуума — о разрешении на фармакотерапию детей. Де Леон, Фоулин, Дженнингс, Уиллис и Райт указывают, что правильный диагноз яв-ся основой для использования лекарственной терапии детей с расстройством дефицита внимания и гиперактивным расстройством с дефицитом внимания, к-рая может не быть необходимой при лечении др. психол. расстройств. Эти авторы указывают на то важное для здравоохранения обстоятельство, что лекарства иногда прописываются детям, родители к-рых не в состоянии регулировать их поведение. Вероятно, главной проблемой может быть не уровень активности ребенка, а неспособность родителя совладать с ним. Оценка уровня стресса родителя может вести к продуктивным действиям, снимающим вопрос о целесообразности проведения лекарственной терапии у детей. Авторы указывают на необходимость дальнейших научных исслед. эффекта лекарственной терапии психически больных лиц подросткового и юношеского возраста. Детским мед. психологам необходимо больше знать об эффективности психоактивных препаратов в лечении детей, им нужно больше познаний и в области психофармакологии в целом. Авторы подчеркивают, что право на выдачу рецептов предполагает способность адекватно проводить фармакотерапию или обходиться без нее, в зависимости от обстоятельств. В докладе Баркли и его сотрудников о роли детского мед. психолога говорится, что он должен быть знаком с психофармакологией детского возраста, поскольку уже участвует в принятии решений о проведении лекарственной терапии.

Бреггин утверждает, что назначение лекарств психиатрами яв-ся политическим и финансовым вопросами, определяемыми «психофармакологическим комплексом, к-рый "давит" на об-во биолог., генетическими теориями и лекарствами». Он считает, что психиатрия как профессия должна отказаться от финансового сотрудничества с фармакологическими компаниями и не делать неточные выводы относительно генетической и биолог. этиологии психич. заболеваний. Бреггин настаивает на том, что любовь, понимание и психотер. яв-ся наилучшим средством решения психиатрических проблем. Он высказывает озабоченность аддиктивным и вредным потенциалом лекарств, особенно при отсутствии предварительной оценки эффектов и последствий терапии психотронными препаратами. Бреггин тж обращается к психологам, выступающим за предоставление привилегии. Он отмечает, что нек-рые психологи завидуют статусу, предоставляемому психиатрам, и констатирует, что фармакологические компании спонсируют и финансируют семинары на психол. конференциях для обсуждения преимуществ П. на в. р.

Фокс высказал предположение, что предоставление психологам П. на в. р. вполне в интересах об-ва, поскольку подготовка психологов в области проведения научных исслед. делает их уникально компетентными в оценке эффектов лекарственной терапии. Предоставление привилегии полезно для об-ва и в том отношении, что психологам будет легче сотрудничать с врачами соматического профиля. Интернист может не использовать нек-рые препараты для лечения эмоциональных нарушений или может быть незнаком с течением мн. эмоциональных расстройств. Фокс утверждает, что мн. врачи предпочитают сотрудничать с психологом, а не с психиатром, и одобрили бы подготовку практиков здравоохранения без медицинского образования в области психиатрии и фармакотерапии. Фокс считает, что психологам не следует ограничивать свою роль, поскольку ограничения в конечном счете снижают их способность помочь своим пациентам.

Соображения, касающиеся политики и профессиональной идентичности

Де Нельски указывает, что усилия, направленные на предоставление П. на в. р., приведут психологию к полномасштабной войне с психиатрией. Джансин сообщает, что когда Патрик Де Леон на конференции АПА предсказал, что психологи когда-нибудь получат привилегию, психиатры «подняли страшный шум». С. Кинсбери, психолог и психиатр, утверждает, что психиатрия сейчас мало заинтересована в психотер., продолжая стоять на позициях совр. психофармакологии. Он считает, что психофармакология яв-ся гл. обр. мед. наукой, имеет мало общего с принципами психологии и по-настоящему не входит в арсенал психол. инструментов. А. Шекет, озабоченный тем, что психология в глазах об-ва сольется с психиатрией, заметил, что движение за предоставление П. на в. р. вызовет оппозицию не только в среде психиатров, но и со стороны Американской мед. ассоц. (АМА). Бэррон интерпретирует движение за предоставление привилегии как усилие «я тоже», направленное на подражание могущественной фигуре врача со степенью доктора медицины. Л. Хэндлер настаивает на том, что прогресс в области мед. психологии обусловлен ее отличием от психиатрии, поскольку психологи получают более разностороннюю подготовку, в отличие от «врача, закованного в броню биолог. редукционистской модели официальной медицины». Хэндлер выдвинул главный аргумент: психолог обращает осн. внимание на личность; в первую очередь отношения между психотерапевтом и пациентом обеспечивают более высокий уровень самоконтроля. Он считает, что поиск значения симптомов яв-ся более важным, чем сами симптомы. Хэндлер утверждает, что лекарства иногда могут быть необходимы. Однако, по его мнению, они не играют главной роли, поскольку больные могут больше узнать о себе без лекарств и «получить более значимый опыт личностного роста». Он проводит четкое разграничение между теми, кто проводит психотер., и теми, кто имеет осн. биолог. ориентацию, исключающую психотер. Он утверждает, что неспособность отстоять свою профессиональную идентичность и самостоятельность равнозначна отказу от своего права по рождению.

Брентар и Мак-Намара с этим не согласны. Они не считают, что получение П. на в. р. означает потерю идентичности, и утверждают, что психология развивается как самостоятельная область, а П. на в. р. яв-ся лишь возможным шагом. Они констатируют наличие частых возражений против изменения существующего положения вещей и возможную необходимость выжидания эмпирических подтверждений того, что ситуацию следует изменить.

Фокс признает, что психология должна выбрать оптимальное время для использования своих ограниченных ресурсов в поисках таких изменений, как получение П. на в. р. Он, однако, утверждает, что право профессии определять свое направление важнее выбора времени. Он настаивает на том, что задача психологов — решать свою собственную судьбу, а не ждать того, что представители др. профессий определят, какими должны быть границы психологии.

Мэй и Бельски предполагают, что П. на в. р. будет еще одним шагом к уравниванию медицины и психологии. Они рассматривают это как неправомерное сужение поля деятельности и считают, что проблемы лиц пожилого возраста, хронических психически больных и др. групп, нуждающихся в обслуживании, яв-ся соц. проблемами. Они утверждают, что П. на в. р. смогут более эффективно использовать те, кто уже имеет соотв. опыт (напр., средний мед. персонал).

Медикализация психологии детально обсуждалась Де Нельски. Он утверждает, что психиатрия приняла решение о медикализации своего статуса в середине 1990-х гг. Психиатрия не расширила при этом своего присутствия на рынке психиатрического обслуживания населения. Напротив, психология воспринимается населением как дисциплина психиатрического здравоохранения; психологи представляют сейчас самую большую группу лиц с учеными степенями в системе охраны психич. здоровья в США. Де Нельски считает, что это произошло благодаря четкому разграничению психологии и психиатрии. Движение к получению привилегии, как он предостерегает, приведет к стиранию этого отличия и скорее повредит, чем поможет психологии. По утверждению Кинсбери, размах преподавания психотер. психиатрам сузился, и психология яв-ся, вероятно, признанным лидером в области психотер.

Брентар и Мак-Намара не согласны с предположением о том, что психиатры оставили психотер. как метод лечения. Это может относиться лишь к гос. сектору, где объем психосоциальных вмешательств сократился вследствие ограничения бюджетных ассигнований. В частном же секторе, по их мнению, психиатры все еще весьма активны в проведении психотер. или изолированно, или в дополнение к психофармакотерапии.

Де Нельски и А. Ковач выражают озабоченность расходом энергии. Если П. на в. р. станет главным приоритетом для психологии, то усилия в др. направлениях (напр., привилегии, касающихся больниц, льготной оплаты лечения и т. д.) могут сойти на нет. Однако нек-рые считают, что П. на в. р. может в действительности способствовать получению больничных привилегий, поскольку администрация больниц охотнее будет предоставлять привилегии тем, кто в состоянии оказывать мед. обслуживание в полном объеме.

Привилегии на выдачу лекарств требуют изменения лицензионных законов. Какими бы ни были эти изменения, нек-рые из них окажутся нежелательными для представителей тех профессий, интересы к-рых оказались затронутыми. Де Нельски считает, что это может представлять собой большой политический риск. Поскольку нет единодушного мнения по вопросу о П. на в. р., потенциальные усилия по изменению лицензионных законов могут углубить раскол. Де Нельски признает, что не все психологи получат право на эту привилегию, но замечает, что те, кто будут его лишены, будут оказывать давление для того, чтобы его добиться.

Проблемы рынка

Фокс отмечает, что программы специализированного мед. обслуживания растут как на дрожжах, даже если психологи предлагают такое лечение независимо друг от друга. Он приводит в качестве примера рост программ стационарного лечения алкоголизма, болевого синдрома и расстройств поведения у детей. Характерным яв-ся то, что в этих программах психологи не используются как равные или автономные партнеры. Де Нельски согласен с тем, что это может иметь место, но цитирует цифры, свидетельствующие о том, что психиатрия действительно снижает долю своего присутствия на рынке здравоохранения в течение последних пяти лет в том, что касается внебольничных посещений пациентов. Эти цифры, однако, колеблются в зависимости от изменений нормативов финансирования стационарного и амбулаторного секторов здравоохранения.

Предметом большой заботы психологов яв-ся вопрос о допуске к обслуживанию стационарных контингентов больных. Сюда относится возможность принятия и выписки больных, повышение клинических привилегий психологам, работающим в стационарных учреждениях, и получение статуса полноправного сотрудника путем голосования. Нек-рый прогресс в этом направлении имеет место, хотя Босуэлл и Литвин отмечают, что менее 6% психологов, работающих в стационарах, получили привилегии на прием и выписку больных и лишь 16% имеют статус полноправного сотрудника мед. учреждения.

Проблемы подготовки

Брентар и Мак-Намара выделяют 3 типа моделей подготовки, к-рые могут обеспечить психологов знаниями, необходимыми для того, чтобы можно было начать выдачу рецептов. Первая — это интенсивная последипломная подготовка для психологов, желающих повысить уровень своей компетенции. Вторая — модель постоянной подготовки с использованием курсов и семинаров для интенсивного обучения и повышения квалификации тех, кто уже имеет базисную подготовку. Третья модель предусматривает включение определенных разделов в соотв. программы высшего образования, что яв-ся трудным и дорогостоящим предприятием, к-рое удлиняет и без того уже долгий срок обучения дипломированного специалиста. Авторы считают, что решением проблемы может быть междисциплинарная подготовка с участием учреждений, к-рые уже реализуют свои учеб. программы. Так, обучение психологов может проводиться в мед. училищах, школах для подготовки оптиков и специалистов по ортопедии.

Что касается содержания учеб. программ, то здесь есть большие разногласия относительно того, какие знания необходимы. Фокс считает, что преподаваться должно то, чему обучают в мед. учеб. заведениях. Однако Брентар и Мак-Намара отмечают, что в нек-рых штатах 30-часовые программы подготовки юридически считаются достаточными для лицензирования оптиков, имеющих право выписывать рецепты на получение очков.

Как сообщает Де Леон, обучение в Военном мед. ун-те длится два года; в течение первого года читается теорет. курс, в течение второго проводится практ. подготовка в большом мед. учреждении под наблюдением врача. Он подчеркивает, что вся проблема П. на в. р. связана гл. обр. с получением необходимой подготовки. На факультете психологии Ун-та Нова разраб. программа подготовки психологов по психофармакологии. Она включает теорет. раздел, по завершении к-рого студенты получат возможность работать с больными и рекомендовать психиатру назначение лекарственных препаратов. К этой программе допускаются психологи, имеющие докторскую степень по психологии и прошедшие собеседование с руководителем подготовки для выявления достаточного уровня базисных знаний.

Дженнингс описывает квалификацию и опыт, необходимые для получения привилегии на ограниченную выдачу рецептов в больнице, относящейся к Службе охраны здоровья индейцев. Требования предусматривают по меньшей мере один год практ. работы по получении диплома (диагностика и лечение). Предшествующая подготовка должна включать знакомство с лабораторными гестами, назначаемыми при проведении лекарственной терапии, знания в области прав пациента на согласие пройти лекарственную терапию и четко документированный курс клинической психофармакологии. По меньшей мере шесть месяцев предшествующего обучения должны пройти под надзором врача.

Хотя программы подготовки для получения П. на в. р. прежде всего относятся к последипломному образованию, мн. психологи считают целесообразным их включение в систему высшего образования. Де Нельски выступает за увеличение времени подготовки психологов для получения ими докторской степени и за кардинальное изменение их обучения.

Фокс и его сотрудники описали предлагаемую ими учеб. программу подготовки психологов, способных выписывать лекарства в ограниченном объеме, как это делают дантисты и ортопеды. Эти психологи могут выписывать лекарства в пределах своей компетенции без контроля со стороны врача. Программа предполагает получение додипломных базисных знаний по биологии, химии и прохождение курса дипломного уровня по биохимии, физиолог. психологии, психофармакологии (начальный и повышенный), физиолог. и биолог. аспектах взаимодействия лекарств, совр. аспектам психофармакологии, клинической психофармакологии, лаборатории клинической психофармакологии, зависимости от лекарственных средств, нейропсихологии, лабораторному делу и психопатологии.

Финансовые вопросы, профессиональная ответственность и нарушения лекарственной терапии

Пиотровски задается вопросом о том, что произойдет, если психологи преуспеют в получении П. на в. р. Одной важной проблемой станет то, что все практикующие психологи должны будут нести финансовое бремя растущих затрат в связи с мед. небрежностью. Фокс отмечает, что в др. профессиях общепринятой практикой яв-ся отказ от выполнения определенных процедур или ограничение работы к.-л. специфическим образом. Те, кто предпочитает не выписывать лекарства, не должны участвовать в покрытии связанных с этим расходов.

Помимо финансовых проблем, получение права на выдачу рецептов резко повышает общий риск для психолога. Представьте себе депрессивного больного, к-рому назначено адекватное лекарственное лечение, но к-рый использует рецепт для того, чтобы получить лекарство и совершить суицидную попытку. Кроме того, профессионалы часто сталкиваются с больными, к-рые настаивают на получении лекарств для того, чтобы справиться с мешающими психол. симптомами.

Большинство психологов считает, что нек-рым больным лекарства помогают решать их психол. проблемы. Мн. психологи даже согласятся с тем, что нек-рым пациентам с тяжелыми психол. проблемами нужны психотропные препараты. Нек-рые из таких психологов полагают тж, что лекарственное лечение яв-ся прерогативой медицины и психиатрии, а психология должна ограничиться психотер.

Есть те, кто считает, что в США — большие контингенты больных, не получающих оптимального лечения, и это выражается в том, что они получают слишком много лекарств и слишком мало психотер. или вовсе не получают ее. Отмечалось представление о том (иногда подтверждаемое психиатрами), что психотер. не находится в центре внимания психиатрии. Поскольку психологи хорошо подготовлены в области проведения научных исслед. и компетентны в проведении психосоциального обслуживания (психотер.), они м. б. в более благоприятном положении для использования как П. на в. р., так и психотер. в лечении больных, так как здесь наименее вероятно чрезмерное увлечение лекарственной терапией. Эти психологи занимают позицию, согласно к-рой получение П. на в. р., так же как и больничных привилегий, яв-ся естественным расширением психол. практики, к-рое более всего соответствует интересам об-ва и фактически отражает здравую гос. политику.

Заключение

Мнения по этому вопросу появились в письмах редактору журнала АПА Monitor и озвучены в дискуссиях между клиническими психологами. Вызывающая много споров проблема предоставления психологам П. на в. р. затрагивает вопросы гос. политики, образования и рыночных отношений. В 1992 г., однако, вопросы были сосредоточены на политике и профессиональной идентичности. Сейчас значительное число психологов полагает, что война с психиатрией выльется в более тотальную войну с организованной медициной, что может быть не в лучших интересах организованной психологии. Др. обеспокоены тем, что их будут рассматривать как «младших психиатров». Они выражают озабоченность, что победа в войне за П. на в. р. будет означать медикализацию психологии. Сюда же относятся опасения, что уверенность в использовании предлагаемых психологами психосоциальных лечебных подходов уменьшится, поскольку ожидания получения лекарственного лечения от психологов заставят их обратиться к др. профессионалам (соц. работникам, консультантам, священникам) за психол. помощью. Нек-рые психологи озабочены тем, что больше больных будет обращаться к ним именно для того, что с помощью лекарств быстро решить свои проблемы, а не идти по более трудному пути — по пути психотер.

Есть варианты решения этих проблем. Психологи уже проводят физ. вмешательства, хотя они и не имеют большого значения в сравнении с П. на в. р. Утверждение, что психологи занимаются исключительно нефизическими вмешательствами, просто неверно. Кроме того, как заметил Фокс, психология не яв-ся исключительно дисциплиной психич. здоровья, поскольку она занимается широким кругом проблем изменения поведения при общении, обучении, производственной деятельности и реабилитации. В сферу внимания психологии входят, среди прочего, семьи, здоровые пожилые люди, лица с физ. недостатками и с недостаточной обучаемостью. Психология проделала значительный прогресс в области нейропсихологии и психологии здоровья. П. на в. р. может рассматриваться как еще один шаг в подготовке психологов, к-рый принесет пользу об-ву. Тем, кто опасается, что нек-рые психологи будут злоупотреблять этой привилегией из-за статуса, алчности или по др. причинам, можно ответить, что, по правде сказать, во всех профессиях всегда будут недобросовестные люди. Ничто не позволяет думать, что П. на в. р. повысит их число.

Наиболее веским возражением против предоставления П. на в. р., вероятно, яв-ся то, что это фундаментально изменит природу психологии. Мн. психологи думают, что П. на в. р. не должна предоставляться, потому что это нарушит фундаментальные принципы психологии. Тем не менее, большинство психологов исходит из того, что нек-рые пациенты нуждаются в психотропных препаратах в определенные моменты их жизни. Рабочая группа АПА по использованию психологами физ. вмешательств допускает применение психологами как физ., так и психол. вмешательств. Фокс указывает на то, что такие физ. вмешательства должны проводиться компетентными специалистами в контексте улучшения качества обслуживания и во благо потребителя.

Психология — относительно молодая профессия, и изменения в ней составляют неотъемлемую часть процесса ее развития. Сейчас слишком рано предсказывать, станет ли П. на в. р. частью психол. практики в XXI в.

См. также Поведенческая токсикология, Поведенческая медицина, Медицинская модель психотерапии, Психофармакология, Транквилизаторы

Н. Эбелис