Стационарное лечение психически больных старческого возраста (therapies for institutionalized elderly psychiatric patients)

Соматические методы терапии. Р. К. Р. Салокангас разделяет последние три десятилетия практики лечения психически больных при первичной госпитализации на три этапа: 1949—1958 гг., период основного упора на методы шоковой терапии; 1959— 1968 гг., эра нейролептиков и с 1969 г. до настоящего времени — интенсивная внебольничная терапия. Эти три этапа не являются взаимоисключающими, элементы всех трех главных направлений безусловно сосуществуют в практике прошлого и будущего.

Электрошок. Электросудорожная терапия (ЭСТ) больных старческого возраста вызывает разногласия не только в отношении ее применения в принципе, но и в отношении такой ее методической стороны, как унилатеральное или билатеральное расположение электродов, что, впрочем, относится и к лечению молодых депрессивных больных. Р. М. Фрезер и Б. Гласс считают, что билатерально проводимая ЭСТ не дает преимуществ в том, что касается снижения интенсивности депрессии, изменения поведения после пяти сеансов или через три недели, а также количества сеансов, необходимых для достижения «удовлетворительного результата», полагая, что унилатеральная ЭСТ достигает положительного эффекта за более короткий промежуток времени.

Исслед. пациентов более молодого возраста не согласуются с выводами, сделанными в работе Фрезера и Гласса. Показано, что период выздоровления пациентов старческого возраста (средний возраст 72 года) в пять раз короче, чем у молодых больных, при унилатеральном расположении электродов и в девять раз короче, чем у молодых, при билатеральном проведении ЭСТ.

Методы лекарственной терапии. Обоснования для проведения лекарственной терапии лиц старческого возраста значительно различаются между собой и могут быть представлены здесь лишь в сжатом виде. В 1975 г. журнал Drugs and therapeutics bulletin («Бюллетень лекарств и терапевтических средств») привел сводные данные анализа лекарственной терапии деменции, в частности с помощью церебральных сосудорасширяющих средств и церебральных «активаторов». В обзоре был сделан вывод о том, что ни одни из препаратов не может быть рекомендован для широкого использования.

Б. Питт произвел оценку использования транквилизаторов и снотворных при сенильной деменции, отметив, что снижение двигательного беспокойства и агрессивного поведения достигается в ущерб физ. подвижности и психол. независимости.

В Англии используется необычный диагноз — парафрения. Парафрения, или «параноидные состояния позднего возраста», была описана Т. Риджем и Р. Уайэттом, к-рые полагают, что примерно в 10% случаев первичных госпитализаций лиц старческого возраста с параноидным синдромом в Англии и Скандинавии больные не яв-ся «старыми» шизофрениками, поскольку: а) их преморбидные характеристики отличаются от таковых при заболевании шизофренией в молодом возрасте; б) болезнь представляет собой не процессуальное, а реактивное расстройство. Эти авторы утверждают, что парафрения поддается лечению фенотиазиновыми препаратами и что «исход терапии... почти всегда является благоприятным, в особенности при использовании поддерживающей лекарственной терапии». Бридж и Уайэтт отмечают также более низкий уровень летальности при парафрении по сравнению со случаями деменции или аффективных расстройств у лиц старческого возраста.

И. Н. Менш проанализировал риск при лекарственной терапии пожилых больных, отмечая эффекты взаимодействия разных препаратов, низкий порог терапевтической реакции и непредсказуемость неблагоприятных эффектов, проявляющихся в виде острых, угрожающих жизни эпизодов, а тж таких хронических состояний, как поздняя дискинезия.

Психологические методы терапии. Р. Моулайн и Филлипс ввели систему вознаграждения стационарных больных. Максимальный самоконтроль в течение суток оценивается в 120 баллов и дает больному возможность пользоваться выходом на прогулку или домашним отпуском. Авторы с удовлетворением отмечают, что реорганизация системы контроля поведения на отделении, осуществляемой персоналом и больными, оказывается успешной для многих пациентов.

В учреждениях длительной госпитализации больных старческого возраста широко используется программа ориентации на реальность (reality orientation, RO). Зепелин с коллегами провели оценку действия годичной программы RO. Исследователи с разочарованием отмечают крайне низкую эффективность программы и высказывают предположение о том, что положительные результаты «могут быть ограничены поздним возрастом пациентов..., их выраженной дезориентировкой и высоким уровнем инвалидизации».

В Англии Дж. Смит сообщает о более положительных результатах, но в лечении др. контингента больных. В четырех психиатрических больницах количество коек удалось снизить наполовину благодаря использованию мест группового проживания, «домов на полпути», дачных коттеджей с мед. наблюдением и специализированных общежитии.

Харрис и соавторы, также в Великобритании, подчеркивают важность архитектурного дизайна и пространственного размещения в отделении мебели и больных для благоприятствования общению пожилых стационарных пациентов. Вербальное общение и иные формы соц. взаимодействие, а также выделение отдельным больным или разным по размеру группам больных жилых помещений в больницах либо в интернатах до сих пор гораздо меньше определялись дизайном жилого пространства, чем «реакцией администрации и персонала» на поведение больных.

Буч с сотрудниками полагают, что около 5% длительно госпитализированных больных в возрасте 65 лет и старше обнаруживают «снижение физического и психического функционирования», проявляющееся в нарушениях коммуникации вследствие ухудшения сенсорики, деменции или речевых нарушений.

М. М. Кац изучал эффективность методов терапии, по-разному обозначаемых как «комбинация модифицированной» ориентации на реальность, ремотивирование, активация и терапия средой, в Нью-Йоркском государственном центре расширенной помощи. Из почти 900 гериатрических пациентов в 44% случаев наблюдалось улучшение, в 20% — отсутствие динамики, в 18% — ухудшение состояния и в 18% случаев оценка терапии не была проведена.

Дома престарелых отличаются от др. гериатрических учреждений длительной госпитализации, но большинство исслед. было проведено именно там. Расхождения в таких параметрах, как частное или государственное предприятие, размер и этническая принадлежность пациентов, не дают возможности сделать какие-то обобщения.

Р. Пол и Л. Ленц провели, вероятно, одно из самых значительных исслед. по изучению госпитализированных хронических психически больных. Была рекомендована программа соц. обучения (social-learning program), но важно подчеркнуть один из выводов: «Абсолютный уровень функционирования, достигаемый больными, способными переместиться в здоровую среду проживания, оказался столь ограниченным, что это делает очевидным необходимость усилий по разработке еще более эффективных программ».

Заключительные замечания. Критическим параметром, к-рый следует учитывать в лечении хронических гериатрических больных в условиях длительной госпитализации, является надежность диагностики состояния у лиц старческого возраста. Более двадцати лет назад Менш исследовал проблему дифференциальной диагностики психич. и соматических заболеваний у лиц преклонного возраста. К. Л. Ноббс поднял тот же вопрос: «Неправильное помещение соматически больных в психиатрические учреждения влечет за собой почти троекратное увеличение смертности по сравнению с уровнем, наблюдаемым при правильном направлении психиатрических больных».

Л. Шмидт и его коллеги подчеркивают эффект снижения количества больных, находящихся в государственных учреждениях, с 560 000 в 1955 г. до 250 000 в 1973 г., связываемый с созданием внебольничных психиатрических учреждений и использованием психотропных лекарственных средств. Однако, перевод тысяч пациентов в дома престарелых был также значимым фактором, особенно в том, что касается больных старческого возраста. Наконец, отбор больных для перевода в различные типы домов для такого контингента, возможно, был определяющим фактором, поскольку исслед. 1155 случаев устойчивого или временного ухудшения физ. и психич. состояния после перевода показало, что в 80% это произошло в условиях комплексного (полного) ухода, в 43% — в условиях вспомогательного ухода и в 21% — в условиях персонального ухода за пациентом.

См. также Геронтология

И. Н. Менш