Поведенческая терапия: проблемы и вопросы (behavior therapy: problems and issues)

П. т. яв-ся все более принимаемой частью психиатрического здравоохранения, приносящей с собой поток профессиональных вопросов, касающихся клинических стратегий, подготовки специалистов, лицензирования, методологии, юридической ответственности и ограничений, а тж массу проблем, возникающих в повседневной практ. деятельности.

Поведенческие процедуры восходят к античности. Новым является их систематическое применение и формулирование принципов с позиций научной методологии. Эту методологию отличают следующие признаки: объективность, квантификация, воспроизводимость, валидизация, проверка гипотез, опора на объективные результаты и разум вместо обращения к авторитетам и обязательность научного анализа возможных альтернативных объяснений.

Для кого-то из приверженцев П. т. концептуальной основой служит павловская теория условных рефлексов, к-рая нашла воплощение в таких практ. методиках, как аверсивная терапия и систематическая десенсибилизация. Другие находятся под влиянием скиннеровской теории оперантного научения и эмпирического анализа поведения, ведущих к формированию реакций методом последовательного приближения, жетонной системы и т. д. А для кого-то еще уникальность П. т. заключается в ее акценте на применении эксперим. методологии к индивидуальным случаям. У сторонников теории соц. научения принципы моделирования и обусловливания включены в схему эффективного поведения, учитывающую согласованные взаимовлияния индивидуума и среды.

Нек-рые поведенческие терапевты принимают теории черт, нек-рые — нет. Для одних все заключено в окружающей среде, для других главную роль играют физиолог. и конституциональные факторы. Нек-рые рассматривают П. т. по большей части как упражнение в самопознании и самореализации, но для других самоконтроль является бредовым заблуждением. Для этой последней группы понятия Я не существует; ведущим принципом является радикальный или метафизический бихевиоризм с полным отрицанием вмешательства к.-л. промежуточных переменных между стимулом и реакцией. Для нек-рых поведенческих терапевтов результатов достаточно и теория не очень или совсем не важна; для других теория яв-ся важнейшим условием дальнейшего развития П. т.

Большинство сторонников П. т. разделяют ряд установок, дополняющих методологию бихевиоризма либо вытекающих из нее. К ним относятся: фокус на текущих, а не на прошлых детерминантах поведения; акцент на изменении открытого, внешнего поведения как главном критерии оценки лечения; описание терапии в объективных терминах, чтобы сделать возможным воспроизведение; опора на фундаментальные исслед. как источник гипотез о лечении и видах вмешательства; специфичность в определении, лечении и оценке результатов у целевых групп больных.

Определение П. т., предварительно принятое Ассоц. за развитие поведенческой терапии (Association for Advancement of Behavior Therapy) в начале 70-х гг., звучало следующим образом:

«П. т. заключается, прежде всего, в приложении принципов и закономерностей, установленных на основе исследований в экспериментальной и соц. психол., к практике облегчения страдания человека и повышения уровня его функционирования. П. т. включает систематическую оценку эффективности этих практ. приложений. П. т. предполагает изменение окружающей среды и соц. взаимодействия, а не прямое изменение соматических процессов биолог. процедурами. Осн. цель — педагогическая. Используемые методики способствуют улучшению самоконтроля. При проведении П. т. между терапевтом и пациентом заключается соглашение, в к-ром точно определяются взаимно приемлемые цели и процедуры. Ответственные практ. работники, занимающиеся П. т., руководствуются общепринятыми принятыми принципами».

П. т. начали применять в 50-е гг. Ее первое десятилетие было отмечено выработкой идеологии и спорами, второе — консолидацией и третье — разработкой сложной методологии, новых концептуальных моделей и поиском новых горизонтов. Эти события связаны с растущим признанием внутренних процессов (т. н. когнитивная революция), расширением междисциплинарного сотрудничества и диалогом с общественностью. В силу тенденций роста этой области, вследствие чего П. т. не представляет собой единой системы с ограниченным набором предписанных процедур, в ней возникают концептуальные проблемы и спорные вопросы.

Стимульно-реактивная теория научения и принципы обусловливания в поведенческой терапии

Накапливается все больше подтверждений тому, что П. т. не придерживается твердо каких-то определенных теорий и принципов обусловливания. Понятие обусловливания лишено точного значения. Разграничение классического и оперантного обусловливания остается противоречивым. Отношения между обусловливанием в лаборатории, клинике и повседневной жизни сложны и допускают разнообразные интерпретации. До сих пор не доказано существование общего фактора обусловливаемости, хотя он служит имплицитной предпосылкой большей части методов П. т. Ни классическое обусловливание, ни оперантное обусловливание, ни прикладной анализ поведения не в состоянии адекватно объяснить многосложность невротических картин. Попытки обновить теорию обусловливания на основе признания роли познания, субъективного опыта или паттернов взаимодействия реакций скорее осложняют, чем проясняют вопрос. Т. о., обоснованность обусловливания как объяснительного понятия П. т. вызывает, в лучшем случае, сомнение.

Даже если принять без всяких доказательств, что П. т. базируется на теориях научения, до сих пор нет согласия в том, какие именно теории или принципы научения соответствуют этому виду терапии. Не решен вопрос о том, адекватно ли применение господствующих концепций обусловливания для объяснения скрытых, внутренне регулируемых процессов. В ряде случаев предлагалось расширить теорет. основы П. т. за счет включения знаний, заимствованных из соц. психол., физиологии и социологии, чтобы не ограничиваться исключительно рамками теории научения, сводящегося к выработке условных связей. Это означало бы радикальное изменение нек-рых предпосылок П. т.

Объединяющим фактором в П. т. обычно считается ее происхождение из экспериментально установленных процедур и принципов, соответствующих типичной методологии науки о поведении. К сожалению, многое в П. т. опирается на ограниченные научные доказательства. П. т. в лучшем случае основана на эмпирическом подтверждении, а не на выводах из теории, иногда же — на чем-то, мало превосходящем обычные представления практикующего врача, полученные из клинического опыта. Сван и Мак Доналд нашли, что П. т. в том виде, как она действительно проводится, не всегда соответствует теориям и принципам, о к-рых заявляют занимающиеся ею практики.

Роль когнитивных факторов в поведенческой терапии

Ранние поведенческие терапевты решительно отвергали все формы когнитивного влияния, возможно ради желания избавиться от всего, что имеет привкус ментализма. В течение двух десятилетий эта ситуация изменилась кардинальным образом, так что П. т. в 80-е гг. испытала муки обновления в т. н. «когнитивной революции». Переоценка роли процессов и продуктов познания вызвала значительные разногласия и споры в рядах поведенческих терапевтов. Для нек-рых из них когнитивные процессы и продукты яв-ся не элементами поведения, а гипотетическими конструктами, используемыми для объяснения отношений между окружающей средой и поведением. Для других когнитивные факторы представляют собой неотъемлемый компонент П. т., к-рый должен получить объяснение либо на основе какой-то известной формы обусловливания, либо на основе введения не сформулированного еще дополнительного теорет. понятия.

Отношения между когнитивными факторами и поведением остаются все еще недостаточно ясными. Все виды терапии, вероятно, яв-ся одновременно когнитивными и поведенческими в той или иной степени. Большую ясность сможет внести лишь дальнейшее развитие адекватной технологии комплексного исслед. связей мозга, поведения и познания.

В действительности все совр. процедуры П. т. предполагают какое-то когнитивное воздействие. Большинство поведенческих терапевтов отвергает радикальный или метафизический подход в пользу той или иной формы методологического бихевиоризма. Более адекватно рассматривать совр. поведенческих терапевтов как ориентирующихся скорее на наблюдаемое поведение, а не на теорию бихевиоризма. Тем не менее, дебаты по поводу бихевиоризма в П. т. далеко не утихли и вопрос о том, что яв-ся и что не яв-ся в ней философски обоснованным, остается предметом живейших споров.

Некоторые специалисты, признавая невозможность философского или концептуального объединения психоан. и П. т., тем не менее настаивают на возможности и желательности какой-то формы взаимодействия этих направлений на уровне практики.

См. также Бихевиоризм, Модификация поведения, Классическое обусловливание, Когнитивные терапии, Оперантное обусловливание

С. М. Фрэнкс