Клиническое суждение (clinical judgment)

Изучение К. с. можно подразделить на две различные области. Первую образуют исслед., в основе к-рых лежит предположение о том, что суждения клинициста отличаются низкой надежностью и обоснованностью. Мил пришел к выводу, что актуарная формула, объединяющая данные о неком индивидууме, будет столь же хорошо или даже лучше предсказывать исход, нежели опытный клиницист. Поскольку вводимые в формулу и предоставляемые эксперту данные совершенно одинаковы, вывод о том, что формула не может проиграть соревнование с экспертом, кажется неизбежным, гл. обр. потому, что формула непротиворечива, тогда как эксперты этим качеством не обладают. Клиницисты, подобно Р. Р. Холту, пытались возразить на это, замечая, что суждение клинициста необходимо для выполнения таких задач, как отбор переменных, используемых в качестве предикторов. Так, хотя простые мат. модели превосходят клинициста в возможностях интегрировать информ., именно клиницисты должны решать, какую информ. нужно искать в первую очередь.

Эта область исслед. К. с., вероятно, будет существовать бесконечно по двум причинам. Во-первых, мн. клиницисты основывают свои суждения на тестах, валидность к-рых сомнительна. Следовательно, исследователи, изучавшие обоснованность суждений, осн. на таких тестах, будут продолжать сообщать обескураживающие результаты. Во-вторых, психол. расстройства, перечисленные в DSM, не имеют четких определений. Когда ботаник осматривает растение, четкая таксономия определяет, к какой категории должен быть отнесен экземпляр. В классиф. психол. расстройств границы категорий расплывчаты. Мн. клиницисты сомневаются в полезности таких неточных классификационных схем, как DSM, и поэтому не следуют им. Суждения клиницистов будут неизбежно страдать неточностями, основывают ли они их на индивидуальных, выработанных на собственном опыте диагностических критериях (с неизвестной валидностью и надежностью) или на туманно определенных категориях DSM. В результате критикам К. с. будет нетрудно находить примеры плохих рез-тов. Нек-рые клиницисты учли совет Мила, Доуса и др. сторонников актуарного подхода, начав разрабатывать статистические модели клинического диагноза.

Вторую область составляют исслед. К. с., посвященные собственно процессу формирования суждения, и прежде всего выявлению факторов, искажающих его точность. Одним из таких факторов яв-ся предубежденность. Она может исказить точность суждения по меньшей мере тремя путями. Во-первых, люди склонны т. о. искажать хранящуюся в памяти информ., чтобы она приходила в соответствие с выдвигаемыми гипотезами. Во-вторых, человек искажает поступающую информ. в направлении своих гипотез, даже если они носят предположительный характер. В-третьих, предубежденность искажает суждения о корреляциях. Этот феномен иллюзорной корреляции много раз демонстрировался с помощью различных методов оценки.

На феномен иллюзорной корреляции может тж влиять неполное использование экспертом данных. Рассмотрим прототипическую диагностическую ситуацию, изображенную на рис. 2. Существует ли связь между наличием симптома и последующим исходом? Исслед. указывают на то, что эксперты, делающие положительное заключение, придают слишком большой вес данным из ячейки А. Они основывают свое суждение гл. обр. на частоте совместного появления симптома и исхода. На самом деле действительной связи между симптомом и исходом по данным рис. 1 нет, поскольку данный исход встречается одинаково часто вне зависимости от того, имеется ли данный симптом.

Рис. 2. Частота раздельного и совместного появления симптома и последующего исхода

Второе препятствие для вынесения точного К. с. — невозможность адекватного учета экспертом базисных норм, относительной частоты появления феномена в данной популяции. Мн. клиницисты спрашивают пациентов и их семьи о наличии этих симптомов при подозрении на травму черепа. По данным Гувье и др., 35% пациентов с травмой черепа сообщают о том, что они часто теряют самообладание. Однако об этом симптоме сообщают и 37% лиц, у к-рых не было травмы черепа. Сходным образом, 29% больных с травмой черепа говорят о том, что часто испытывают раздражение — симптом, тж обнаруживаемый у 31% лиц контрольной группы. Следовательно, нетерпеливость и раздражительность не имеют диагностического значения в том, что касается наличия травмы черепа, поскольку частота их появления у больных почти идентична базисной норме. Если клиницисты не учитывают базисных норм, точность их суждений будет страдать.

Два др. препятствия на пути к точному К. с. особенно прочны. Ошибка хиндсайта (hindsight bias) представляет собой тенденцию экспертов после наступления события преувеличивать то, в какой степени они могли бы предсказать это событие до его наступления. Ошибка хиндсайта препятствует извлечению макс. информ. из наступления события. Т. к. задним числом появление события уже не кажется неожиданным, его причины или основания для уже «точного» суждения не исследуются.

С этой ошибкой связана и частично вызвана ею та излишняя уверенность, с к-рой большинство людей выносят свои суждения. Есть основания полагать, что эксперт может быть тем более убежден в своей правоте, чем менее точными являются его оценки. Фишхоф и Словик полагают, что сама по себе способность формулировать относительно правдоподобные правила (напр., «психически больные отличаются бледностью лица») несет в себе убежденность в обоснованности таких правил. Излишняя уверенность является серьезным препятствием для вынесения хорошего суждения, поскольку чересчур уверенный в себе эксперт не видит нужды в помощи, коррекции или переоценивающем размышлении. Небольшие усилия по уменьшению излишней уверенности в себе и ошибок хиндсайта сразу приносят существенный рез-т.

Др. причиной затруднений точного К. с. является то, что мы недостаточно осознаем механизмы его формирования. Диагносты и непрофессионалы оказались неспособны точно ответить на вопрос о факторах, влияющих на принятие ими решений. Нисбетт и Уилсон считают, что мы приводим разумное объяснение своему поведению, даже если полностью не осознаем его истинную причину. При неспособности надежно идентифицировать факторы, влияющие на наши суждения, повышение их точности становится трудным делом.

Недавние исслед. факторов, снижающих точность К. с., привлекли внимание психологов к сложности этой задачи. Бремер считает удивительным, что опыт может чем-то помочь клиницистам, если учесть вероятностную природу мн. явлений, с к-рыми они сталкиваются, и скудность получаемой ими действительно информативной обратной связи. Гарб и Фост показали, что опыт, даже значительный, не обязательно положительно сказывается на точности К. с.

Недавние споры о надежности и обоснованности К. с. наряду с совр. исслед., детализировавшими факторы, препятствующие верному суждению, приводят к следующим рекомендациям. Следует совершенствовать таксономию расстройств. Инструменты оценки должны соответствовать приемлемым стандартам надежности и валидности. При наличии достаточных данных должны использоваться актуарные формулы.

См. также Клиническая оценка, Клинический прогноз в сравнении со статистическим, Диагнозы, Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств, Принятие и вынесение решений

X. Р. Аркис