ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

острая закупорка легочного ствола или ветвей артериальной системы легких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правой половине сердца. Всегда является осложнением какого-либо заболевания или патологического состояния, обусловливающего повышение активности свертывающей системы крови и тромбообразование в венозной системе. Наиболее часто эмбологенные тромбозы локализуются в магистральных венах нижних конечностей, венах таза и нижней полой вене (см. Тромбоз). Очень опасны так называемые флотирующие тромбы илеокавального сегмента, рыхло фиксированные к стенке сосуда. Реже наблюдается тромбоэмболия из правых отделов сердца при ревматических пороках, мерцательной аритмии, бактериальном септическом эндокардите. Факторами, предрасполагающими к тромбоэмболии легочных артерий, являются операции на органах малого таза и нижних конечностях, особенно в пожилом возрасте; травмы нижних конечностей; длительная катетеризация магистральных вен (большой подкожной вены бедра, подключичной и др.); длительный постельный режим; сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца; варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром и др.

Различают тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии (массивная тромбоэмболия легочной артерии), тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей и тромбоэмболию мелких ветвей легочных артерий. При закупорке крупных артерий уменьшается объем сосудистого русла легких, возникает легочная гипертензия и развивается острая правожелудочковая недостаточность или наступает остановка сердца (при тромбоэмболии легочного ствола). Почти у 10 % больных в результате ишемии участка легочной ткани формируется инфаркт легкого с исходом в инфарктную пневмонию в случае присоединения инфекции.

Клиническая картина. Первые симптомы тромбоэмболии часто появляются при натуживании, кашле, быстрой перемене положения тела. Характерно острое начало: внезапная одышка, не связанная с физической нагрузкой, острая боль в грудной клетке, страх смерти с двигательным беспокойством больного. Затем нередко возникает сухой раздражающий кашель, кровохарканье (у 1/3 больных чаще на 2 – 3-й сутки), акроцианоз, реже цианоз, особенно верхней половины туловища: повышается температура тела (от субфебрильной до гектической в течение нескольких часов или суток). В зависимости от преобладающих симптомов выделяют несколько вариантов клинического течения тромбоэмболии. Молниеносная форма приводит к внезапной смерти; наблюдается при тромбоэмболии легочного ствола. Синдром острой дыхательной недостаточности проявляется резкой одышкой с частотой дыхания 30–60 в 1 мин, цианозом, изменениями в легких, имитирующими картину заболевания бронхолегочной системы (обструктивного бронхита, крупозной пневмонии, спонтанного пневмоторакса, экссудативного плеврита). У ряда больных развивается синдром острой бронхиальной обструкции и даже астматический статус, резистентный к лечению противоастматическими средствами. В то же время при тромбоэмболии крупных ветвей легочных артерий единственной жалобой пациента может быть одышка при скудной аускультативной симптоматике. Синдром острого легочного сердца характеризуется внезапно наступающей тахикардией, падением АД вплоть до развития коллапса, быстрым расширением границ сердца вправо, появлением ритма галопа, систолическим шумом и акцентом II тона над легочным стволом, иногда систолическим шумом у основания мечевидного отростка, акроцианозом, набуханием шейных вен. Абдоминальному синдрому свойственны острая боль в правом подреберье, парез кишечника, псевдоположительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Ортнера, рвота, упорная икота. Синдром острой коронарной недостаточности развивается вследствие рефлекторного спазма венечных (коронарных) артерий сердца и протекает по типу приступа стенокардии с признаками ишемии миокарда на ЭКГ. Церебральный синдром отличается кратковременным помрачением или потерей сознания, внезапной мышечной слабостью, иногда клоническими судорогами, появлением очаговой неврологической симптоматики и признаков отека мозга.

Диагноз тромбоэмболии может быть заподозрен на основаниии клинической картины (внезапное возникновение кардиореспираторных расстройств у больного с факторами риска тромбоэмболии); электрокардиографических признаков острого легочного сердца (высокий заостренный зубец Р в отведениях II, III, AVF, глубокий зубец S в I стандартном отведении, глубокий зубец Q в III отведении, возникновение неполной блокады правой ножки пучка Гиса); рентгенологических признаков (высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, инфильтрат или плевральный выпот). Для подтверждения диагноза используют перфузионную сцинтиграфию легких, позволяющую выявить треугольные участки снижения перфузии легких, а также ангиопульмонографию.

Лечение. Неотложную терапию начинают с введения больному парентерально 1 мл 2% раствора промедола или 1 % раствора морфина (при тахипноэ, болях в груди, в правом подреберье, кровохарканьи) и 10 000 – 15 000 ЕД гепарина. После этого больного срочно госпитализируют, обеспечивая при транспортировке максимальный покой, ингаляции кислорода. В стационаре проводят тромболитическую терапию стрептокиназой, урокиназой, назначают средства, препятствующие агрегации тромбоцитов (реополиглюкин, ацетилсалициловую кислоту, ксантинола никотинат, тиклид и др.). Хирургическое лечение заключается в эмболэктомии (удалении эмбола из легочной артерии). Операцию проводят по жизненным показаниям.

Прогноз. Массивная тромбоэмболия легочных артерий завершается смертельным исходом. Подострое течение (нередко до нескольких недель) отмечается при тромбоэмболии долевых или сегментарных артерий и при своевременно начатом лечении может завершиться выздоровлением. Прогностически неблагоприятны стойкое снижение АД, острые нарушения сердечного ритма, выраженная правожелудочковая недостаточность и прогрессирующий диффузный цианоз. При рецидивирующем течении, которое свойственно в основном тромбоэмболии мелких артериальных ветвей, наблюдается повторное развитие инфарктов легких и постепенное формирование хронического легочного сердца.

Профилактика тромбоэмболии легочных артерий заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и тромбофлебита при повышенном риске их развития (в частности, у беременных, больных с венозным застоем). Больным в предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а также лицам, вынужденным длительно находиться на строгом постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра) для задержки мигрирующего тромба при высоком риске тромбозов в системе нижней полой вены.