КАШЕЛЬ

– произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и от веществ, попавших в них извне. Как проявление патологического (иногда – неотложного) состояния кашель характеризуется внезапностью, мучительным упорством приступа, значительным изменением характера выделяемой мокроты, появлением в ней необычных примесей.

Кашель не является специфическим признаком какой-либо болезни (хотя наиболее часто возникает при заболеваниях органов дыхания). Его могут вызывать следующие факторы:

1) воспалительные реакции дыхательных путей (при ларингите, трахеите, бронхите и бронхиолите) и альвеол (при пневмонии или абсцессе легкого);

2) механическое раздражение – вдыхание пыли, нарушение проходимости бронхов вследствие повышения их тонуса или сдавления (опухоли легких или средостения, аневризма аорты, интрамуральные образования – бронхогенные опухоли, инородные тела, сокращение гладких мышц дыхательных путей при бронхиальной астме, снижение эластичности легочной ткани при интерстициальном фиброзе легких, отеке легких, ателектазах);

3) химическое раздражение – вдыхание газов с сильным запахом (например, табачный дым);

4) термическое раздражение – вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.

Кашель может быть однократным (при вдыхании дыма, попадании в дыхательные пути инородного тела), приступообразным (у курильщиков, при бронхиальной астме), острым (при острой вирусной или бактериальной инфекции – ларингите, трахеите, бронхите, пневмонии), хроническим (при хронических заболеваниях трахеи, хроническом бронхите, при сердечной патологии).

Диагностическое значение может играть звучность кашля. Звучный грубый «лающий» кашель возникает при вовлечении в процесс надгортанника, например при остром ларингите, коклюше у детей; лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией. Беззвучным бывает кашель при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, при значительной слабости больного. Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита при развившейся эмфиземе легких.

Кашель может быть сухим или продуктивным. Часто мучительный сухой надсадный кашель является первым симптомом опухоли гортани, трахеи, бронхов. Упорный изнуряющий сухой кашель появляется при попадании в дыхательные пути инородных тел, причем кашель, появившись в момент аспирации инородного тела, иногда сохраняется длительное время. Приступы сухого кашля наблюдаются при давлении опухоли средостения или аневризматически расширенной аорты на трахею, при стенозе трахеи. Сухой болезненный кашель, возникающий на высоте вдоха, обычно наблюдается при поражениях плевры у больных плевритом или в начальной стадии плевропневмонии.

Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся повышенной продукцией бронхиального секрета, образованием экссудата в дыхательных путях (при бронхитах, пневмониях) или при поступлении в них жидкости. Характер отделяемой мокроты имеет диагностическое значение. Кашель с выделением скудной, вязкой, стекловидной мокроты обычно сопровождает приступ бронхиальной астмы, а также возникает при трахеите и остром бронхите (при этих заболеваниях отделение мокроты может быть столь незначительным, что кашель расценивается как сухой; однако в дальнейшем мокрота обычно становится желтоватой или зеленоватой, слизисто-гнойной). При острой очаговой пневмонии отделяется, как правило, слизисто-гнойная мокрота, для плевропневмонии характерна «ржавая» мокрота, окраска которой обусловлена примесью эритроцитов. Внезапное выделение с кашлем большого количества гнойной, нередко зловонной мокроты может свидетельствовать о прорыве абсцесса легкого в бронх. Значительное усиление кашля и увеличение количества выделяемой мокроты, сочетающееся с ухудшением состояния, ознобом, потом, повышением температуры, наблюдается при обострениях хронических нагноительных процессов в легких (хронического абсцесса, бронхоэктазов). Для этих заболеваний характерно возникновение приступов кашля при изменении положения тела (например, приступы кашля по утрам при вставании с постели).

Симптомом неотложного состояния может быть появление необычной мокроты или необычных примесей к мокроте. Так, примесь крови в мокроте должна всегда настораживать, даже если отмечаются только прожилки крови. Кровохарканье может быть проявлением инфаркта легкого, туберкулеза, онкологического заболевания или застоя крови в легких (например, при пороках сердца). Появление при кашле мокроты, содержащей примесь пищевых продуктов, свидетельствует об образовании пищеводно-бронхиального свища и попадании содержимого пищевода в дыхательные пути, при этом возникновение приступов кашля может быть связано с приемом пищи. Присутствие в мокроте желчи может быть результатом прорыва в легкое через диафрагму гнойника или нагноившегося эхинококка печени. Внезапное выделение мокроты, напоминающей манную крупу, бывает при актиномикозе легких. Выделяющиеся при этом с мокротой крупинки представляют собой друзы актиномицет.

Кашель – одна из наиболее частых жалоб и важный симптом неотложного состояния у больных с патологией сердца. Обычно причиной кашля в этих случаях является застой крови в легочных сосудах при левожелудочковой недостаточности либо при митральном стенозе. Часто кашель бывает одним из ранних признаков недостаточности левого желудочка сердца. В этих случаях он появляется обычно при физической нагрузке или ночью в горизонтальном положении больного. Приступы кашля могут повторяться несколько раз за ночь, заставляя больного садиться, опускать ноги. При сердечной недостаточности кашель возникает обычно вместе с одышкой и усиливается по мере нарастания застоя в малом круге кровообращения. В легких у этих больных обычно выслушиваются жесткое дыхание и влажные хрипы над нижнезадними отделами. Эффективное лечение вазодилататорами, мочегонными средствами, при необходимости сердечными гликозидами чаще всего устраняет или значительно уменьшает кашель и одышку. Мучительный кашель наблюдается при приступе сердечной астмы и отеке легких. В последнем случае он сопровождается выделением пенистой розовой мокроты.

Осложнениями кашля могут быть обморок вследствие повышения внутригрудного давления и уменьшения притока крови к правым отделам сердца (беттолепсия), разрыв эмфизематозных участков легких (булл) с развитием пневмоторакса и патологические переломы ребер при миеломной болезни, остеопорозе и метастазах злокачественных новообразований в легкие.

Лечение. При кашле любой природы решающую роль играет терапия основного заболевания. Симтоматическая терапия: при сухом мучительном кашле, особенно беспокоящем пациентов по ночам, внутрь назначают препараты периферического противокашлевого действия с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку дыхательных путей (либексин 0,1 – 0,2 г – 1 – 2 таблетки на прием), центрального противокашлевого действия – подавляющие кашлевой центр (глаувент 50 мг, тусупрекс 10 – 20 мг или кодеин 15 – 30 мг на прием). Кашель, обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять. Для улучшения дренажа бронхов внутрь назначают отхаркивающие средства (бромгексин 2 таблетки – 16 мг – 3 – 4 раза в сутки, ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза в сутки). При симптомах бронхоспазма показаны ингаляции бета-адреномиметиков (беротека, салбутамола), при выраженном бронхоспазме – внутривенное струйное введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.