ГЕПАТИТЫ ВИРУСНЫЕ

– инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и в части случаев с желтухой. Различают вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи – гепатит А и гепатит Е и вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи – гепатит В, гепатит С и гепатит D.

Гепатит А. Вирус гепатита А относится к энтеровирусам, обладает видоспецифическим антигеном, связанным с наружной оболочкой. Погибает при кипячении в течение 5 мин, при комнатной температуре сохраняется до нескольких месяцев. Репродуцируется (воспроизводится) в клетках печени.

Гепатит А относится к наиболее распространенным кишечным инфекциям. Источником возбудителя инфекции является больной человек или вирусоноситель. Вирус выделяется из зараженного организма в основном через кишечник и обнаруживается в фекалиях больных в инкубационном периоде и в начале болезни. Именно в это время больные наиболее опасны для окружающих. С 4-й недели болезни вирус в фекалиях не выявляется. В других выделениях человека вирус не обнаруживается. Заражение здоровых лиц происходит через загрязненные фекалиями больных или вирусоносителей продукты питания, воду, предметы обихода. Наиболее высокая заболеваемость отмечается среди детей в возрасте от 2 до 14 лет, организованных в коллектив, в осенне-зимний период с подъемами через каждые 3 – 5 лет. Восприимчивость высокая. После перенесенной инфекции в любой форме (клинически выраженной – субклинической) вырабатывается пожизненный иммунитет.

Инкубационный период – от 7 до 50 дней, в среднем 20 – 30 дней. Различают желтушную, безжелтушную, субклиническую и холестатическую формы болезни.

При желтушной форме выделяют преджелтушный период болезни длительностью 5 – 7 дней. В этот период могут наблюдаться кратковременная лихорадка до 38 – 39,5 °C, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, потемнение мочи, обесцвечивание кала. С началом желтушного периода симптомы токсикоза исчезают, появляются признаки нарушения пигментного обмена (желтушная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, особенно склер; моча цвета пива, кал обесцвеченный), наблюдаются увеличение печени и часто селезенки, гипотензия и брадикардия, возможны геморрагии на коже, зуд кожи. Желтуха держится обычно 1 – 3 нед. В крови отмечаются тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, несколько уменьшенная СОЭ.

При безжелтушной форме отсутствуют клинические и даже лабораторные признаки желтухи, остальные симптомы менее выражены. У подавляющего большинства больных в крови повышена активность аминотрансфераз, особенно аланиновой. Субклиническая форма характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется лишь по лабораторным тестам.

При редко встречающейся холестатической форме гепатита А отмечается более стойкая желтуха, ахолия кала, зуд кожи, значительное увеличение печени, интоксикация отсутствует.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, купание в загрязненных водоемах, употребление загрязненных продуктов, воды) и клинической картины, а также результатов биохимических исследований (в крови повышается количество билирубина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, характерны высокие показатели тимоловой пробы, в моче выявляются желчные пигменты – билирубинурия). Диагноз подтверждается обнаружением специфических антител класса IgM или нарастанием титра антител класса IgG в 4 раза при исследовании парных сывороток, а также обнаружением специфической вирусной нуклеиновой кислоты при помощи полимеразной цепной реакции.

Больных и лиц, у которых подозревают заболевание, госпитализируют. Назначают постельный режим, молочно-растительную диету, обильное питье. При выраженных признаках интоксикации показана дезинтоксикационная терапия – введение растворов глюкозы, электролитов, плазмы крови, кровезаменителей. После выписки из стационара больным рекомендуется ограничение физической нагрузки в первые месяцы, исключение жирной и острой пищи, алкоголя. Прогноз благоприятный; болезнь, как правило, заканчивается выздоровлением.

Санитарно-профилактические мероприятия при вирусном гепатите А сводятся к постоянному санитарному надзору за работой пищевых предприятий, организацией питания и водоснабжения, удалением нечистот и отбросов, уничтожением мух. Особое значение имеет защита пищевых продуктов и водоисточников от возможного загрязнения фекалиями. Основу профилактики составляет постоянный контроль за обеспечением населения обеззараженной водой. Важная роль отводится санитарной пропаганде, воспитанию у населения гигиенических навыков. В эпидемическом очаге осуществляют медицинское наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заболевшими (осмотр производят не реже одного раза в неделю), а за детьми, посещающими дошкольные учреждения, устанавливают ежедневное наблюдение (термометрия, контроль за цветом мочи и кожи, определение размеров печени и селезенки) в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного. Кроме того, проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Для повышения невосприимчивости лиц, контактировавших с больными, детям в возрасте от 1 года до 14 лет и беременным женщинам вводят нормальный (противокоревой) иммуноглобулин (гамма-глобулин), но не позже 10-го дня после первого контакта с больным (считая от начала болезни, а не от момента появления желтухи).

Переболевшие гепатитом А через 1 мес после выписки из стационара должны направляться на диспансерное наблюдение. При отсутствии остаточных явлений (выявляются клинически или при лабораторном обследовании), переболевшие снимаются с учета, при наличии остаточных явлений они наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний не менее 3 мес.

Гепатит В. Относится к вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи, по распространенности занимает второе место после гепатита А. Возбудителем является вирус, который имеет сложную структуру, содержит несколько специфических антигенов, являющихся маркерами возбудителя. Он весьма устойчив к химическим и физическим факторам: гибнет лишь при автоклавировании в течение 45 мин при t 120 °C или стерилизации сухим жаром в течение 60 мин при t 180 °C.

Источником возбудителя инфекции являются больные и здоровые вирусоносители, у которых вирус находится в крови, нередко пожизненно. В России их более 5 млн. Вирусоносители особенно опасны, так как они могут быть донорами крови. Передача возбудителя происходит парентерально – при переливании крови или ее препаратов (плазмы, эритроцитной массы, фибриногена, протромбина), а также использовании недостаточно стерилизованного инфицированного вирусом медицинского инструментария (шприцев, игл, скарификаторов, скальпелей и др.) при взятии крови, проведении прививок, инъекциях лекарств, различных хирургических манипуляциях, бритье общей бритвой, нанесении татуировки и др. Заражение плода происходит от больной матери. Естественный путь передачи болезни – половой. Заболеваемость не связана с возрастом, сезонность отсутствует. Нередко болеют медицинские работники, соприкасающиеся с кровью больных или переболевших вирусным гепатитом.

Инкубационный период – от 45 до 160 дней, в среднем 60 – 90 дней. Клинические проявления гепатита В существенно отличаются от гепатита А. Ему свойственно более тяжелое и длительное течение. Болезнь развивается постепенно, часто без температурной реакции, доминируют вялость, быстрая утомляемость, снижен аппетит, возможны боли в суставах, крапивница. Преджелтушный период длится 1–5 нед, с появлением желтухи состояние больного ухудшается, нарастают интоксикация и диспепсические расстройства. Более длителен, чем при гепатите А, желтушный период, который может затягиваться до 3 – 4 мес и более. В некоторых случаях гепатита В не происходит освобождения организма от вирусов, и формируется вирусоносительство, продолжающееся до 10 лет и более. В ряде случаев болезнь принимает хроническое течение.

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза (например, переливание крови, инъекции в сроки от 45 до 160 дней), клинической картины и результатов биохимических (таких же, как при гепатите А), и серологических исследований: выявление серологических маркеров вируса В – антигенов HBsAg, HBeAg, антител к ним, а также к HBcAg.

Лечение такое же, как при вирусном гепатите А. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия, глюкокортикоидные гормоны, интерферон, ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, однако ухудшается с возрастом; при своевременной диагностике и правильно проводимом лечении гепатит В, как правило, заканчивается выздоровлением. Возможно затяжное течение болезни и развитие хронического гепатита, а также цирроза печени.

Профилактика состоит в учете лиц, перенесших вирусный гепатит В, и лиц, соприкасавшихся с ними. Эти лица должны быть исключены из числа доноров. Перенесшим гепатит В не проводятся профилактические прививки, кроме прививок против столбняка и бешенства. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение одного года после выписки из стационара. Переболевших гепатитом В обследуют в кабинете инфекционных заболеваний через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки из стационара. При появлении признаков гепатита больные подлежат госпитализации.

Следует пользоваться одноразовыми иглами, системами для инфузий и скарификаторами. Все медицинские инструменты и материалы подвергают стерилизации и автоклавированию в централизованных стерилизационных. Перед стерилизацией скальпели и другие медицинские инструменты (при повторном их использовании), на которых могут быть следы крови, промывают проточной водой, затем погружают на 15 мин в теплый (при t 50 – 55 °C) моющий раствор (смесь 0,5 % раствора перекиси водорода и 0,5 % раствора одного из моющих средств: «Прогресс», «Астра» или «Лотос» в соотношении 1:1), а затем тщательно моют в моющем растворе ватно-марлевыми тампонами в течение 30 с и прополаскивают вначале в проточной, а затем в дистиллированной воде в среднем по 25 с. Все манипуляции, связанные с контактом с кровью больных гепатитом В, следует проводить в резиновых перчатках, повреждения на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчниками. Специфическая профилактика осуществляется с помощью вакцины против гепатита В. Вакцинации подлежат в первую очередь лица с повышенным риском заражения (медицинские работники, новорожденные от женщин-носителей HBsAg, больные гемофилией, члены семей носителей HBsAg и др. При случайной травме предметами, загрязненными кровью больных или носителей HBsAg, с целью экстренной профилактики используется специфический иммуноглобулин.

Гепатит С – вирусный гепатит с парентеральным механизмом передачи. Распространен широко. Антитела к возбудителю этого заболевания обнаруживаются у населения различных регионов с частотой от 0,2 до 9,2 %.

Возбудитель – мелкий вирус, свойства которого изучены недостаточно. Источник инфекции – больные острым и хроническим гепатитом С. Основной путь передачи – с кровью и ее препаратами, инъекционный, половой и вертикальный (от матери к плоду).

Инкубационный период – от 2 до 26 нед. Начало заболевания постепенное. Преджелтушный период может отсутствовать. Наиболее частыми симптомами в этом периоде являются слабость и снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье. Желтушный период протекает относительно благоприятно. На долю безжелтушных форм болезни приходится более 80 % всех случаев. В то же время гепатит С, особенно безжелтушные формы, характеризуется очень высокой частотой хронизации процесса. Важной особенностью болезни является высокая частота (до 40 %) внепеченочных изменений – геморрагических проявлений, поражения почек. Хронические формы болезни нередко заканчиваются циррозом печени.

Диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных и результатах биохимических исследований. Диагноз подтверждается обнаружением специфического маркера – анти-HCV, а также компонентов РНК вируса при помощи полимеразной цепной реакции.

Лечение проводится по общим для вирусных гепатитов принципам. Для профилактики и лечения хронических форм болезни используются препараты альфа-2-интерферона, а также рибавирин (виразол). Профилактика такая же, как и при гепатите В.

Гепатит D (дельта-вирусная инфекция) открыт недавно. Возбудитель – дефективный вирус, который способен к воспроизводству только в присутствии поверхностного антигена вируса гепатита В – HBsAg. Дельта-вирус устойчив в окружающей среде.

Источниками возбудителя гепатита D являются больные гепатитом В и носители HBsAg, зараженные дельта-вирусом. Механизм передачи инфекции такой же, как и при гепатите В.

Возможны два варианта гепатита D: при одномоментном заражении вирусами гепатитов D и В – коинфекция и заражение вирусом гепатита D лиц, ранее инфицированных вирусом гепатита В, – суперинфекция. В первом случае возникает острый вирусный гепатит В D, во втором – острый гепатит D у носителей HBsAg.

Инкубационный период при остром гепатите смешанной этиологии от 8 до 10 нед. Преджелтушный период развивается острее, чем при гепатите В, чаще наблюдаются боли в суставах, правом подреберье, лихорадка, продолжительность этого периода около 5 дней. Появление желтухи сопровождается нарастанием интоксикации, диспепсических расстройств, нередко отмечается увеличение селезенки. Часто отмечается двухволновое течение болезни. В целом характерно тяжелое, часто молниеносное течение болезни (25 %), заканчивающееся смертью больного. В остальных случаях наступает полное выздоровление в течение 1,5 – 3 мес.

При суперинфекции болезнь развивается после инкубационного периода длительностью 3 – 4 нед. Начало острое, преджелтушный период короткий – до 3 – 4 су т. Более чем у половины больных температура тела превышает 38 °C, часто отмечаются боли в суставах и правом подреберье. Появление желтухи сопровождается дальнейшим ухудшением состояния больных. Сохраняется повышенная температура тела, боли в суставах. Боли в правом подреберье часто приобретают постоянный характер. Селезенка и печень значительно увеличены, плотные. Почти у половины больных появляются отеки и обнаруживается асцит. Течение болезни волнообразное. Исход почти всегда неблагоприятный. Больные погибают от подострой дистрофии печени в остром периоде или развивается хронический активный гепатит с быстрым исходом в цирроз печени.

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических и биохимических данных. Подтверждается одновременным обнаружением маркеров активной репликации обоих вирусов. Используют также полимеразную цепную реакцию.

Лечение проводят в стационаре. Даже в тяжелых случаях применение кортикостероидов противопоказано. Используют реаферон.

Профилактика такая же, как при гепатитах В и С.

Гепатит Е – относится к вирусным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи. Распространен главным образом в странах Азии и Африки.

Возбудитель – малоизученный вирус, менее устойчивый в окружающей среде, чем вирус гепатита А. Источник возбудителя – больные люди, выделяющие возбудителя с фекалиями в начале болезни. Ведущий путь передачи – водный. Часто наблюдаются масштабные водные эпидемии. Восприимчивость высокая, чаще болеют лица в возрасте 15 – 30 лет. Сезонность – летняя. Иммунитет недостаточно прочный, описаны случаи повторного заболевания.

Инкубационный период от 14 до 60 дней. Начало чаще постепенное. Преджелтушный период характеризуется преимущественно снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в правом подреберье, длится от 1 до 14 дней. При появлении желтухи состояние больных не улучшается. Печень увеличивается значительно, продолжительность желтушного периода в среднем 2 нед. Течение острое, доброкачественное. Исключение составляют беременные и женщины в раннем послеродовом периоде, летальность у которых достигает 10 – 20 %. При этом наблюдается острая печеночная недостаточность и выраженный геморрагический синдром.

Диагноз подтверждается вирусологическими методами и полимеразной цепной реакцией.

Лечение проводится в условиях стационара по общим для вирусных гепатитов принципам.

Специфическая профилактика не разработана.