ГАСТРИТ

– воспаление слизистой оболочки (иногда и более глубоких слоев) стенки желудка.

Острый гастрит развивается в результате воздействия следующих факторов: бактериальная инфекция – пищевые токсикоинфекции; алиментарные факторы – чрезмерное переедание, особенно при употреблении большого количества непривычных острых, грубых пищевых продуктов, а также алкоголя; воздействие химических веществ (крепкие щелочи, кислоты) и лекарственных средств (в первую очередь противовоспалительных); воздействие аллергенов – пищевых продуктов (земляника, яйца и др.).

Наиболее часто встречается простой гастрит. Внезапно, через 4–8 ч после употребления недоброкачественных продуктов, слишком обильной еды, чрезмерного приема алкоголя, появляется тошнота, сочетающаяся с ощущением дурноты и резкой слабости. Вскоре, а иногда одновременно появляются чувство распирания, тупая боль в подложечной области, обильная рвота, приносящая некоторое облегчение. Рвотные массы вначале содержат недавно съеденные продукты. Повторная рвота сопровождается выделением слизи, иногда желчи. Позывы на рвоту могут быть очень частыми и мучительными, сочетаться со схваткообразными болями в подложечной области. Появляется полное отвращение к пище. После рвоты больной испытывает резкую слабость, нередко покрывается холодным потом. Иногда нарушение пищеварительной функции желудка сопровождается поносом; повторная рвота и понос могут приводить к значительному обезвоживанию организма. При обследовании кожные покровы бледные, язык сухой, обычно густо обложен серовато-белым налетом. Иногда определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке. Пальпация подложечной области умеренно болезненна, однако живот всегда остается мягким.

Признаками интоксикации являются умеренное повышение температуры тела, тахикардия, снижение АД, в крови может определяться нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагностика острого гастрита обычно не вызывает затруднений, однако всегда следует иметь в виду, что многие заболевания также могут протекать с тошнотой, рвотой, болями в подложечной области. Острый гастрит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, инфарктом миокарда. Рвота нередко наблюдается при инфекционных заболеваниях (грипп, менингит, гепатит) и острых нарушениях мозгового кровообращения. Обязательно проводится дифференциальный диагноз с сальмонеллезом и другими кишечными инфекциями.

При остром аппендиците в отличие от гастрита максимальная болезненность при пальпации определяется в правой подвздошной области, там же – напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый холецистит начинается с приступа печеночной колики, в картине болезни в начальных стадиях преобладает боль с характерной иррадиацией, в дальнейшем присоединяются болезненность при пальпации и напряжение брюшных мышц в правом верхнем квадранте живота; поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно. Иногда удается пальпировать резко болезненный увеличенный желчный пузырь, позже появляется желтуха.

При менингите тошнота и рвота сочетаются с упорной сильной головной болью, высокой температурой. Объективное исследование выявляет симптомы поражения мозговых оболочек.

Инфаркту миокарда обычно предшествует период учащения приступов стенокардии, инфаркт начинается с боли, жестокой, мучительной. Даже при гастралгической форме инфаркта миокарда и преимущественной локализации боли в подложечной области боль обычно распространяется за грудину, иррадиирует в лопатку, руку. Развитие инфаркта нередко сопровождается ранним появлением симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности. Решающую роль для постановки диагноза играет электрокардиографическое исследование.

Неотложная помощь при установленном диагнозе острого гастроэнтерита должна начинаться с промывания желудка 2 % раствором гидрокарбоната натрия (1 ст. л. на 1 л воды) и щелочной водой (Боржоми, Ессентуки № 20). Промывание лучше делать с помощью толстого зонда – до полного очищения желудка от остатков пиши, т. е. до чистой воды. В тех случаях, когда невозможно ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты. После рвоты следует дать солевое слабительное (20 – 30 г сульфата магния в 400 – 500 мл воды). Больного следует уложить в постель, положить на живот грелку. При выраженных болях применяют спазмолитические средства (атропин 0,5 – 1 мл 0,1 % раствора или платифиллин 1 мл 2% раствора подкожно). Сочетание симптомов интоксикации, обезвоживания с артериальной гипотензией требует обязательного внутривенного капельного введения жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия с 5 % раствором глюкозы). В случаях тяжелого течения гастроэнтероколита, при выраженной интоксикации, появлении признаков обезвоживания, гипотонии после оказания неотложной помощи больной должен быть направлен в стационар – инфекционное или терапевтическое отделение (в зависимости от предварительного диагноза).

Прогноз при своевременно проведенном лечении благоприятный, обычно продолжительность заболевания не превышает 1 – 4 дня.

Коррозивный гастрит развивается при попадании в желудок концентрированных кислот, щелочей и развитии некроза стенки желудка. Клиническая картина зависит от характера повреждающего фактора (щелочи чаще повреждают пищевод, кислоты – желудок), его резорбтивного действия, а также от степени повреждения слизистой оболочки желудка. Отмечаются сильные боли и чувство жжения во рту, за грудиной и в подложечной области, многократная мучительная рвота с примесью слизи, крови, иногда с обрывками слизистой оболочки. Осложнениями могут быть коллапс, кровотечение и прободение полых органов, в случае присоединения вторичной инфекции – перитонит и медиастинит, в последующем – рубцевание пищевода, желудка, формирование стеноза привратника.

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинической картины, при осмотре обращают внимание на следы ожога на губах, слизистой оболочке рта (серо-белые пятна возникают при ожоге соляной и серной кислотами, желтые, зеленоватые струпья – азотной кислотой, коричневато-красные – хромовой кислотой).

Неотложная помощь включает промывание желудка большим количеством холодной воды через тонкий мягкий резиновый зонд, предварительно смазанный маслом, парентеральное назначение спазмолитиков (1 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина или но-шпы), наркотических анальгетиков (морфина, промедола, фентанила), переливание изотонического раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы при коллапсе. Полноценное лечение возможно только в условиях стационара, куда пациент должен быть госпитализирован сразу же после оказания первой помощи.

Флегмонозный гастрит развивается при инфицировании стенки желудка бактериями (чаще стрептококками) на фоне тяжелой инфекции (сепсис, брюшной тиф), язвы или рака желудка, травмы желудка инородным телом (в том числе при гастроскопии), при травме живота, отравлениях крепкими кислотами и щелочами.

Клинически характеризуется острым началом с развитием лихорадки, интенсивной боли в подложечной области, тошноты, рвоты, появлением признаков перитонита, токсическими изменениями периферической крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, сопровождающимся опоясывающей болью в животе, многократной мучительной рвотой, коллапсом, повышением уровня амилазы в сыворотке крови; с прободной язвой желудка, для которой характерны внезапное появление кинжальной боли в животе, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки и вынужденное неподвижное положение больного.

При флегмонозном гастрите, помимо терапии антибиотиками широкого спектра действия, необходимо оперативное лечение – резекция либо дренирование желудка, поэтому больной с подозрением на флегмонозный гастрит должен быть немедленно госпитализирован.

Хронический гастрит – распространенное заболевание, возникающее в результате образования антител к обкладочным клеткам желудка (аутоиммунный фундальный гастрит чаще встречается в пожилом и зрелом возрасте), вследствие инфицирования слизистой оболочки желудка, чаще Helicobacter pylori (бактериальный антральный гастрит чаще бывает у молодых пациентов), при забрасывании в желудок дуоденального содержимого (например, после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке – рефлюкс-гастрит), а также по неизвестным причинам (идиопатический гастрит). Предрасполагающими факторами служат длительное систематическое нарушение режима и характера питания, злоупотребление алкоголем, курение, использование лекарственных средств (в первую очередь ненаркотических анальгетиков), хронические инфекции и заболевания органов пищеварения (холецистит, энтероколит), нарушения обмена веществ при сахарном диабете, подагре и др. В патогенезе заболевания играют роль нарушение секреторной и моторной функции желудка, в дальнейшем развиваются воспалительные и дистрофические изменения, атрофия желудочных желез.

Нередко гастрит протекает бессимптомно. При нормальной или повышенной секреторной функции (у больных инфекционным гастритом) могут наблюдаться изжога, отрыжка кислым, иногда рвота, чувство распирания или боль в подложечной области после еды; при обострении гастрита может выявляться незначительная болезненность в подложечной области. При нарастании атрофии слизистой оболочки и снижении секреторной функции пациентов чаще беспокоят неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, отрыжка воздухом; болевой синдром не выражен. При выраженной атрофии желудочных желез не вырабатывается внутренний фактор Касла. Это может приводить к развитию В12-дефицитной анемии, проявляющейся бледностью, глосситом, неврологическими расстройствами и др. Нарушение секреторной и моторной функции желудка приводит к появлению симптомов кишечной диспепсии, проявляющейся метеоризмом, неустойчивостью стула; на фоне хронического гастрита могут также появиться признаки астеноневротического синдрома (слабость, раздражительность и т. п.).

Диагноз хронического гастрита может быть установлен только при гастроскопии и морфологическом исследовании биоптатов с оценкой выраженности воспаления (поверхностный, глубокий гастрит), степени атрофии желез (отсутствует, частичная, полная), метаплазии – трансформации слизистой оболочки желудка; с помощью специальных тестов в биоптатах определяется наличие Helicobacter pylori.

При неосложненном течении хронического гастрита в большинстве случаев лечение не требуется; при выявлении Helicobacter pylori назначают ампициллин, трихопол или де-нол; при выраженных признаках воспаления – сукральфат (вентер); госпитализация показана только при выраженном обострении заболевания и при необходимости дифференциальной диагностики хронического гастрита и рака желудка.

Прогноз благоприятный (хронический гастрит сам по себе практически не влияет на продолжительность и качество жизни), однако гастрит с выраженными признаками атрофии и метаплазией слизистой оболочки рассматривают как предраковое состояние.

Эрозивный гастрит – частая причина кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта – также может быть острым и хроническим. Острый эрозивный гастрит возникает на фоне обширной травмы, поражений головы, обширных ожогов, кровопотери, шока, сепсиса, почечной или печеночной недостаточности. Обычно пациент находится в тяжелом состоянии, и выявить при этом какие-либо диспепсические проявления не представляется возможным; первым признаком острого эрозивного гастрита становится кровавая рвота (гематемезис) или дегтеобразный стул (мелена). Диагноз устанавливают эндоскопически, во время манипуляции сразу же проводят электрокоагуляцию эрозий. Дальнейшее лечение включает антацидные средства и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин).

Хронический эрозивный гастрит часто развивается на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, а также на фоне болезни Крона или вирусной инфекции или без видимой причины (идиопатический эрозивный гастрит). Симптомы могут отсутствовать. Иногда пациенты отмечают тошноту, дискомфорт в эпигастрии; чаще всего больные обращаются за медицинской помощью при появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения.

Диагноз устанавливают при гастроскопии; лечение включает антацидные средства, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. При гастрите, возникшем на фоне терапии противовоспалительными средствами (подавляющими выработку простагландина Е в желудке), целесообразна терапия мизопростолом – синтетическим аналогом простагландина Е, обладающим цитопротективными свойствами.