ДИФТЕРИЯ

– острая инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя; характеризуется фибринозным воспалением в ротоглотке, дыхательных путях, реже в других органах, токсическим поражением сердца и нервной системы. В последние годы на территории России в связи с неполной вакцинацией наблюдается рост заболеваемости дифтерией.

Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae). Источником возбудителя инфекции является больной дифтерией или носитель токсигенной коринебактерии дифтерии. Возбудители инфекции передаются при кашле, чиханье, разговоре вместе с капельками слюны, мокроты, слизи возбудитель попадает в окружающую среду. Заражение может произойти и через различные предметы, инфицированные больным (например, белье, посуду, игрушки). Больной становится заразным в последние дни инкубационного периода и продолжает им быть в течение всего периода болезни до освобождения от возбудителя.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней, чаще 5 дней. Различают дифтерию ротоглотки, дыхательных путей, глаз, наружных половых органов, кожи, ран, уха.

Дифтерия ротоглотки является наиболее частой формой. Она бывает локализованной, распространенной и токсической. Локализованная форма характеризуется слабовыраженными симптомами интоксикации и проявляется умеренным повышением температуры, небольшим расстройством самочувствия, плохим аппетитом, слабостью. Миндалины увеличены, слегка гиперемированы. Болезненность при глотании незначительная или отсутствует. К концу 1-х или на 2-е сутки на миндалинах появляется серовато-белый пленчатый налет с четко очерченными краями. Пленка удаляется с трудом, на ее месте слизистая оболочка кровоточит. В воде налет не растворяется и тонет.

При распространенной форме интоксикация более выражена, температура тела поднимается до 38 – 39 °C, налеты более плотные. Они не только покрывают поверхность миндалин, но и переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка.

При токсической форме начало болезни острое, отмечаются выраженные боли при глотании, яркая гиперемия зева, высокая температура (до 40 °C), головная боль, озноб, рвота, иногда боли в животе. На миндалинах вначале появляются небольшие паутинообразные или студенистые налеты. Затем налеты становятся более плотными и быстро распространяются на мягкое и твердое небо, возникает отек слизистой оболочки зева и подкожной клетчатки шеи. Распространенность отека подкожной клетчатки соответствует выраженности интоксикации: I степень – отек распространяется до середины шеи, II степень – до ключицы, III степень – ниже ключицы. Характерны приторный сладковатый запах изо рта и сдавленное, иногда храпящее дыхание. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Речь невнятная с носовым оттенком. Отмечаются изменения со стороны сердца и почек, поражается нервная система. Нередки геморрагические проявления – носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу, пропитывание кровью налетов.

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп) встречается преимущественно у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Болезнь начинается с небольшого повышения температуры тела. Характерны осиплость голоса, переходящая в афонию, грубый лающий кашель, явления стеноза верхних дыхательных путей (шумное дыхание с втяжением при вдохе уступчивых мест грудной клетки). При ларингоскопии на слизистой оболочке гортани и трахеи обнаруживаются пленчатые налеты. Все эти симптомы нарастают постепенно в течение 2 – 3 дней без выраженных явлений интоксикации. Приступы удушья вначале непродолжительные. Затем стенотическое дыхание наблюдается постоянно; ребенок становится беспокойным, отмечается цианоз губ, кожи лица и конечностей. Если в это время не оказать неотложную помощь, может наступить затемнение сознания, пульс слабеет, падает АД, нередко наступают судороги. При запоздалой и неактивной терапии ребенок может погибнуть от асфиксии.

Дифтерия носа. Затрудняется носовое дыхание, появляются сначала жидкие серозные, а затем кровянисто-гнойные выделения из носа, разъедающие кожу около ноздрей. На слизистой оболочке носа обнаруживаются пленки или поверхностные эрозии. Эта форма редко сопровождается выраженной интоксикацией. Отмечается склонность к затяжному течению.

Осложнения возникают главным образом при токсической форме дифтерии и поздно начатом лечении. К ним относятся миокардит, полиневропатия, проявляющаяся параличами (мягкого неба, глазных мышц, мышц конечностей и туловища), расстройствами чувствительности и нефротическим синдромом. Нередко при тяжелых формах дифтерии развивается пневмония, вызываемая обычно кокковой флорой.

Диагноз устанавливают на основании клинических данных и подтверждают результатами бактериологического исследования. Материал из зева и носа берут стерильным ватным тампоном на границе между пораженным участком и здоровой слизистой оболочкой, лучше натощак или через 2 ч после еды. При выделении возбудителя определяют его токсигенность.

Лечение проводится в стационаре. Основным лечебным мероприятием является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Сыворотку вводят по модифицированному методу Безредки: вначале подкожно вводят 0,1 мл, через 30 мин – 0,2 мл и через 1 – 1,5 ч – остальную дозу внутримышечно (в верхний наружный квадрант ягодицы или в передние мышцы бедра). В тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно. Сыворотку дозируют в международных единицах (ME). Количество вводимого препарата зависит от тяжести заболевания и срока, истекшего с момента его начала: от 10 000 – 20 000 ME при локализованной форме до 80 000 – 100 000 ME. Как правило, сыворотку вводят однократно. При токсической форме показана дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10 % раствором глюкозы, витаминов, кокарбоксилазы, кортикостероидов. Эффективно применение плазмафереза. При дифтерии дыхательных путей, угрожающей удушьем, проводится интубация трахеи или трахеостомия. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и др., обусловленными другой бактериальной флорой.

Большое значение имеет правильно организованный режим и уход. Больной должен соблюдать постельный режим. В первые дни при острых изменениях в зеве ему дают легкоусвояемую жидкую и полужидкую пищу.

Профилактика определяется правильной организацией и правильным проведением профилактических прививок. Для выявления выделителей токсигенной коринебактерии дифтерии однократному бактериологическому обследованию подлежат лица, вновь поступающие в детские учреждения (детский дом, школу-интернат, специальные учреждения для детей с поражением ЦНС, санатории для детей с туберкулезной интоксикацией), детские и взрослые психоневрологические стационары.