Классификация психических расстройств при черепномозговых травмах

Вследствие выраженного клинического полиморфизма, систематика психопатологических проявлений травматического генеза затруднительна.

Классификация, предложенная Н. Е. Бачериковым (1989).

1. Непсихотические психические нарушения травматического генеза: постконтузионный синдром (астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астенодепрессивный, астеноабулический; травматическая церебрастения); травматическая энцефалопатия с непсихотическими нарушениями – синдромом аффективной неустойчивости и психопатоподобным синдромом; органический психосиндром без психотических нарушений.

2. Психотические психические нарушения травматического генеза:

1) острое преходящее психотическое состояние (делириозный синдром, сумеречные расстройства сознания);

2) подострое преходящее психотическое состояние (галлюцинаторное, параноидное и т. д.);

3) другие (более 6 месяцев) преходящие психотические состояния (галлюцинаторнопараноидный, депрессивнопараноидный, маниакальнопараноидный, кататонопараноидный синдромы);

4) неуточненные по длительности преходящие психотические состояния;

5) хронические психотические состояния (галлюцинаторнопараноидное).

3. Дефектноорганические состояния (синдром лобной доли; Корсаковский синдром; слабоумие травматического генеза; эпилептиформный синдром).

Выделяют четыре периода развития травматического повреждения головного мозга: начальный (острейший), острый, реконвалесцентный (поздний) и отдаленных последствий. Их длительность и особенности клинического оформления зависят от характера травмы, проводимого лечения и преморбидного фона.

В начальном (острейшем) периоде, наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90–95 % случаев наблюдается потеря сознания различной глубины: от легкого оглушения до комы. Его длительность – от нескольких минут до 12х недель. Чем тяжелее травма мозга, тем глубже и продолжительнее нарушение сознания.

Второй (острый) период начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом выявляются различные расстройства памяти: гипомнезия, амнезия, парамнезии. Замедленно и затруднено осмысление происходящего, отмечается повышенная психическая и физическая истощаемость, неустойчивое настроение, гиперестезия, усиление восприимчивости к психогенным влияниям (гиперпатия), транзиторный Корсаковский и лобный синдромы. Наряду с психическими, выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства.

Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов. Психозы острого периода ЧМТ развиваются в течении первых часов или дней, иногда на 23й неделе, при всех видах черепномозговых травм, но чаще при контузиях и открытых ЧМТ. В клинической картине преобладают состояния нарушенного сознания с последующим исходом в психоорганический или астенический синдром.

Сумеречное состояние сознания – наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, аффективным и психомоторным возбуждением. Его длительность от нескольких часов до 12х дней. При осложнении в течение травмы (нарастание внутричерепной гематомы) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор и кому. По мере устранения расстройств сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями.

Встречаются состояния с легчайшим изменением сознания, так называемые ориентированные сумерки, которые могут сопровождаться эйфорией или гневливостью с повышенной активностью.

Онейроид обычно развивается в начале острого периода травмы. Характерным является сочетание фантастических картин с переживаниями обыденного содержания, психотравмирующей ситуации. Свойственно обилие психосенсорных расстройств: неправильность восприятия формы предметов, пространственных взаимоотношений, течения времени. Длится травматический онейроид несколько часов или дней, бывает однократным.

Корсаковский психоз выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания: сопорознокоматозного, делириозноаментивного или сумеречного типов. Преобладают фиксационная, ретроградная, в меньшей степени антероградная амнезии, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме.

В первые дни Корсаковский синдром часто сочетается с измененностью сознания. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории, могут возникать вспышки гнева. Длительность Корсаковского психоза от нескольких недель до двухтрех месяцев и более.

Острый конфабулез проявляется обилием конфабуляций без заметных расстройств памяти. В конфабуляторных переживаниях находят отражение сюжеты боевых действий. Конфабулез сочетается с эйфорией, двигательной расторможенностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия.

Аффективные психозы характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. Пораженные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, к побегам. В других случаях аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, наблюдается двигательное возбуждение, либо, наоборот – вялость и заторможенность (по типу «застывшей мании»). На фоне преобладающих аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприятий.

Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорными восприятиями, вербальными галлюцинациями, дереализацией и деперсонализацией с феноменами по типу «уже виденного». Типичны аффекты страха, тревоги, ажитации, в поведении – импульсивность, склонность к агрессивным действиям. Периодически могут развиваться эпизоды измененного сознания различного типа. Длительность бредовых психозов от нескольких дней до нескольких недель.

Длительность всего острого периода составляет в среднем от нескольких дней до 1–1,5 месяца. В период реконвалесценции происходит полное или частичное восстановление нарушенных функций.

Отдаленные последствия чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недостаточного осмысления, снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльному, истерическому, эпилептоидному типу). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобными синдромами. Отмечаются очаговая неврологическая симптоматика, диэнцефальные кризы.