ШИЗОФРЕНИЯ (РАННЕЕ СЛАБОУМИЕ, БОЛЕЗНЬ БЛЕЙЕРА)

прогредиентное психическое заболевание, протекающее в характерными изменениями личности, выражающимися в эмоциональном оскудении, утрате единства личности, потере связи с реальностью, характерными расстройствами мышления и развитием определенной последовательности в течение болезни бредовых, кататонических и аффективных расстройств.

Шизофрения наиболее часто развивается в молодом возрасте, однако заболевание может возникать впервые в детском, пожилом, а также в позднем возрасте.

Клинические проявления шизофрении различны. Это дает основание многим исследователям говорить не шизофрении как единой болезни, а о группе шизофрений. В настоящее время выделяют:

1) параноидную форму;

2) рано начавшуюся, непрерывно и неблагоприятно текущую шизофрению, называемую ядерная, объединяющая простую форму, гебефреническую форму, люцидную кататонию и юношескую параноидную шизофрению;

3) рекуррентную шизофрению, к которой относят онейроидную кататонию, циркулярную и депрессивно-параноидную формы.

Также выделяют вяло текущую (неврозоподобную, психопатоподобную, благоприятно текущую) шизофрению. Вяло текущая шизофрения не является самостоятельной формой ее, а лишь сравнительно благоприятным вариантом параноидной формы шизофрении или же гебоидофренией, представляющей собой относительно благоприятно протекающий вариант простой формы шизофрении. В зависимости от времени возникновения шизофренического процесса выделяют детскую шизофрению и шизофрению позднюю (возникшую после 40 лет). В случаях возникновения шизофрении у лиц с той или иной степенью выраженности олигофрении говорят о пропфшизофрении.

Параноидная (бредовая) форма. Продромальный период выражается разнообразными, часто неотчетливыми расстройствами. К ним относятся астенические явления, нередко сопровождающиеся гиперестезией, возникновением чувства разлада внутреннего <я> с окружающей средой, ощущение пассивности, беспредметной тревоги, неприязни и антипатии к родным и близким. Усиливается рефлексия, выражающаяся в обостренном отношении к своему состоянию, стремлении анализировагь свое самочувствие, поступки. Больные становятся замкнутыми, круг их интересов суживается, утрачивается живость, появляются расстройства мышления, рудиментарные идеи отношения, галлюцинации. Вслед за продромальным периодом следует инициальный период болезни, для которого характерны: в одних случаях -паранойяльные или ипохондрические явления, в других-сенестопатии, навязчивости, деперсонализационные расстройства. Паранойяльные расстройства выражаются в исподволь развивающемся, систематизированном интерпретативном бреде, не сопровождающимся галлюцинациями.

Бред может быть разнообразным по содержанию: ревности, любовный, преследования, ипохондрический, дисморфофобии (бред физического недостатка), убежденности в уродливым строении своего тела или отдельных органов, а также неправильных отправлениях организма и т. д. Больные становятся напряженными, подозрительными, настороженными.

Сенестопатия (неопределенные, беспредметные, крайне тягостные и неприятные ощущения), возникающие в инициальном периоде болезни, могут иметь различную локализацию; они могут быть разнообразными или же отличаться крайним однообразием. Возникновение сенестопатий обычно сопровождается растерянностью, тревогой, возбуждением. Нередко шизофрения дебютирует возникновением навязчивостей как отвлеченных, так и образных, чувственных. Особенностью навязчивостей при шизофрении является раннее присоединение ритуалов.

Явления деперсонализации в инициальном периоде болезни могут выражаться в отчуждении своих поступков и мыслей, появлении <болезненной психической анестезии>, чувстве раздвоения <я>. Возможны явления дереализации, а также нарушения схемы тела. Возникновение деперсонализационных расстройств сопровождается пониженным фоном настроения с тревогой и ажитацией. В случаях экзогенной провокации шизофрении (интоксикация, соматическое заболевание) вслед за продромальным периодом может развиться картина острого образного бреда с ложными узнаваниями, симптомами положительного и отрицательного двойника, бредовыми идеями отношения, особого значения, вербальными иллюзиями.

Длительность инициального периода-от нескольких месяцев до нескольких лет. Вслед за инициальным периодом болезни развивается галлюцинаторно-параноидная стадия, характеризующаяся появлением синдрома Кандинского-Клерамбо, складывающегося из бреда физического воздействия, идеаторных, моторных и сенестопатических автоматизмов, а также псевдогаллюцинаций.

Возникновению галлюцинаторно параноидного состояния предшествуют тревожно-боязливое возбуждение с явлениями инсценировки, бредом особого значения, явлениями положительного и отрицательного двойника, вербальными иллюзиями.

Галлюцинаторно-параноидная стадия параноидной шизофрении клинически может выражаться в одних случаях систематизированным бредом с явлениями психического автоматизма, в других-преобладанием псевдогаллюцинаций над систематизированным бредом. Продолжительность галлюцинаторно-параноидной стадии - от нескольких месяцев до многих лет, вслед за чем может развиться парафренная стадия болезни или конечное состояние. Галлюцинаторно-параноидное состояние переходит в состояние тревожно-боязливого возбуждения, описанное выше, или же галлюцинаторно-параноидное состояние постепенно трансформируется в парафренное.

Парафренное состояние, как и галлюцинаторно-параноидное, характеризует наличие синдрома психического автоматизма, однако наряду с этим возникает бред величия, который у одних больных бываег систематизированным, у других-сопровождается конфабуляциями (конфабуляторная парафрения), у третьих-наплывом псевдогаллюцинаций (псевдогалюцинагорная парафрения) (см. Парафренный синдром). Настроение у больных повышенное, часто развивается гипоманиакальное состояние.

Нередко в течение параноидной шизофрении в галлюцинаторно-параноидной или парафренной стадии отмечаются кататонические расстройства (<вторичная кататония>), чаще в виде ступора, реже - возбуждения. Появление кататонических расстройств в отдельных случаях сопровождается развитием онейроида. Конечные состояния параноидной шизофрении характеризуются распадом бредовой системы, появлением кататонических расстройств, иногда аффективных колебаний. У ряда больных развивается особый вид конечных состояний - шизофазия. Последняя характеризуется речевым распадом, при котором больной неопределенно долго, не давая прервать себя, говорит в ответ на заданный вопрос, не считаясь с реакцией собеседника (симптом монолога), причем речь абсолютно бессмысленна, несмотря на грамматически правильное построение фраз и связь между ними. Поведение больных обычно правильное. Они успешно выполняют различную работу в подсобных хозяйствах, мастерских и т. д. при наличии описанной стойкой речевой разорванности.

Спонтанные ремиссии в течение параноидной шизофрении, как правило, не наблюдаются.

Рано начавшаяся, непрерывно и неблагоприятно текущая шизофрения (ядерная), объединяющая простую форму, гебефреническую форму, люцидную кататонию и юношескую параноидную шизофрению, характеризуется прогредиентностью, выражающейся в падении энергетической потенции, нарастании замкнутости и эмоционального оскудения, появлении отчужденности по отношению к близким, несвойственных возрасту интересов и стремлении к бесплодному рассуждательству. Заболевание возникает в пубертатном возрасте.

Каждая из форм рано начавшейся неблагоприятно текущей шизофрении имеет свои клинические особенности.

Простая форма. Отличие простой формы шизофрении от других неблагоприятно текущих форм заключается в почти полном отсутствии психотических расстройств при достаточно быстром нарастании симптомов дефекта. Болезнь развивается исподволь, начинается с падения умственной продуктивности, ослабления суждений, снижения психической активности. Больные становятся грубыми, одинокими, утрачиваются естественные чувства к близким, начинают заниматься отвлеченными проблемами, а также пытаются решать сложные проблемы мироздания (<философическая интоксикация>), социальные вопросы и др. Их познания в изучаемых областях примитивны, поверхностны, больные говорят о них выспренне, патетично. На фоне нарастания эмоциональных изменений и расстройств мышления возникают нерезко выраженные рудиментарные психотические расстройства в виде отдельных бредовых идей отношения или преследования, кататонических расстройств, обычно ограничивающихся кратковременными застываниями или возбуждением. Нередки циркулярные колебания, не достигающие по своей интенсивности выраженных фаз. Заболевание кончается состоянием, при котором больных удается приспособить к несложной трудовой деятельности, но часто они становятся нетрудоспособными.

Выделяют гебоидный вариант простой формы шизофрении, характеризующийся менее выраженной прогредиентностью, с более резко выраженными психопатоподобными расстройствами и нередко отсутствием психотических эпизодов. У таких больных не наблюдается резкого падения психической активности. Нередко они сохраняют работоспособность и известную активность в течение всей жизни, однако в своем поведении и суждениях отличаются чудаковатостью, странностью, вычурностью.

Гебефреническая форма. Инициальный период болезни аналогичен таковому при простой форме шизофрении. Особенностью гебефренической формы является возникновение очерченного психотического состояния с неразвернутыми, рудиментарными психотическими расстройствами. Кататонические проявления виде ступора или эпизодов возбуждения быстро сменяются галлюцинаторно-параноидными расстройствами, на смену последним приходит эпизод гебефренического возбуждения и т. д. Какой-либо последовательности в смене рудиментарно-выраженных кататонических, гебефренических и галлюцинаторно-параноидных и аффективных расстройств установить не представляется возможным. Конечное состояние, часто с картиной апатического слабоумия, наступает достаточно быстро. Ремиссии, как правило, терапевтические, кратковременные и неглубокие.

Люцидная кататония- кататония, не сопровождающаяся онейроидным помрачением сознания. Вслед за инициальным периодом, свойственным неблагоприятно протекающей шизофрении, развивается кататоническое возбуждение, быстро сменяющееся гебефреническим с нелепыми шутками, гримасничанием, которое вновь сменяется кататоническим возбуждением. В дальнейшем, как правило, развивается негативистический ступор или ступор с оцепенением.

Юношеская параноидная форма относится к этой же группе, так как отличается от обычной параноидной формы инициальным периодом, характерным для неблагоприятно текущей шизофрении, и резко выраженной прогредиентностью. Для психотического состояния, развивающегося вслед за инициальным периодом, характерно отсутствие тенденции бреда к систематизации, раннее присоединение рудиментарных кататонических расстройств и быстрый распад бреда с развитием конечного состояния. Конечное состояние, свойственное рано начавшейся неблагоприятно текущей шизофрении, характеризуется преобладанием кататонических расстройств, наряду с которыми имеют места отдельные бредовые идеи, нередко фантастического характера, вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации.

Рекуррентная (периодическая или ремиттирующая) шизофрения, объединяющая циркулярную, онейроидно-кататоническую и депрессивно-параноидную формы. Рекуррентная шизофрения характеризуется нерегулярным возникновением психотических приступов, отделенных друг от друга ремиссиями или интермиссиями. Глубина ремиссий по мере течения болезни становится все менее выраженной. В них все более отчетливо проявляются изменения личности, характерные для шизофрении: падение психической активности, сужение круга интересов, аутизм, появление ригидности, педантизма и других черт. Клиническая картина приступов характеризуется совокупностью аффективных и кататонических расстройств, фантастического бреда и в ряде случаев фрагментарных явлений психического автоматизма.

Циркулярная шизофрения. Наряду с одиночными маниакальными или депрессивными приступами наблюдается тип течения, при котором вслед за маниакальным приступом без интервала следует депрессивный или наоборот (сдвоенные приступы), или же течение характеризуется непрерывной сменой маниакальных и депрессивных состояний (непрерывное течение по типу continua).

Маниакальные и депрессивные приступы имеют клинические особенности по сравнению с приступами маниакально-депрессивного психоза. Первые маниакальные и депрессивные приступы не-редко почти не отличимы от приступов маниакально-депрессивного психоза. В повторных маниакальных приступах развиваются идеи отношения, преследования, на высоте-кататонические расстройства, фантастический бред, нередко переходящий в онейроид. Веселость сменяется дурашливостью, стремление к деятельности -расторможенностью влечений, повышения интеллектуальной деятельности не наблюдается.

Депрессивные приступы часто носят характер смешанных состояний: возникает ажитация или же идеаторное возбуждение, часты идеи отношения, преследования, отдельные явления психического автоматизма, сенестопатии. На высоте приступа возможно развитие кататонических расстройств, фантастического бреда и онейроида.

Депрессивно-параноидная форма характеризуется тревожно-ажитированным возбуждением с вербигерацией, явлениями инсценировки с вербальными иллюзиями, симптомами положительного и отрицательного двойника, явлениями психического автоматизма и бредом особого значения. Больные возбуждены, мечутся, не находят себе места, стонут, уверяют, что вокруг происходит какая-то игра, имеющая отношение к ним, в окружающих видят своих знакомых, родственников же принимают за незнакомых лиц. В словах, произносимых окружающими, больные слышат упреки и угрозы по своему адресу, в поступках видят особое значение, испытывают на себе физическое воздействие, говорят о преследовании. Возникающий нигилистический бред нередко приобретает характер бреда Котара. Больные утверждают, что погибли их семья и близкие, все люди на земном шаре, вселенная. На высоте состояния развиваются онейроидно-кататонические расстройства (обычно субступорозные или ступорозные). В приступах с затяжным течением возбуждение больных становится однообразным, аффект несколько тускнеет, явления психического автоматизма начинают преобладать в картине болезни.

Онейроидно-кататоническая форма. Приступу болезни предшествует продрома с расстройством сна, астеническими проявлениями, раздражительностью, аффективной лабильностью. Приступ возникает остро, начинается с кататонических расстройств в виде возбуждения с импульсивностью, театральностью и патетикой или кататонического субступора. Кататоническое возбуждение может прерываться кратковременными состояниями кататонического ступора, кататонический ступор - эпизодами кататонического возбуждения. Больные пляшут, прыгают, застывают в патетических позах, причудливо двигаются по палате, неожиданно с криком бросаются на окружающих, бывают агрессивны. В других случаях они заторможены, сопротивляются попыткам изменить положение тела, не отвечают на вопросы. Взгляд у них недоумевающий, они то со страхом, то с восторгом озираются по сторонам.

Кататонические расстройства сопровождаются помрачением сознания онейроидного характера. Нередко развитие онейроида задерживается на одной из стадий (синдром интерметаморфозной инсценировки, острый фантастический бред). Кататоническое возбуждение обычно сопровождается повышенным фоном настроения и экспансивным содержанием онейроида, субступор - пониженным настроением и депрессивным содержанием онейроидных расстройств. После исчезновения кататонических проявлений и помрачения сознания больные рассказывают о том, что с ними происходило: им казалось, что они являются участниками межпланетных полетов, путешествий по земному шару или присутствуют при гибели вселенной, спасаются от взрывов атомных бомб и т. д. Онейроидные расстройства от приступа к приступу обычно становятся все менее выраженными по интенсивности и продолжительности. Некоторые из приступов онейроидной кататонии могут сопровождаться повышением температуры, общим лихорадочным обликом, кровоподтеками, нарастающим истощением при отсутствии какого-либо соматического заболевания. Это так называемая фебрильная или гипертоксическая шизофрения (В. А. Ромасенко). Возбуждение у таких больных может трансформироваться из кататонического в аментивноподобное, а в ряде случаев сопровождаться гиперкинезами, напоминающими органические.

Частота приступов рекуррентной шизофрении различна: у одних больных в течение жизни бывает несколько приступов, у других несколько приступов в год. Нередко возникновению приступу предшествует какая-либо вредность. Характер приступов у одного и того же больного может быть различным: первые приступы протекают с картиной циркулярной шизофрении, последующие-с депрессивно параноидной или онейроидно-кататонической и т. д. Приступы онейроидной кататонии могут длиться от нескольких дней до нескольких недель и месяцев, приступы циркулярной шизофрении бывают различными. Приступы депрессивно-параноидной шизофрении более затяжные, особенно если они возникают в позднем возрасте (до года и более), причем в тяжелых случаях они имеют тенденцию к непрерывному течению.

Поддерживающая терапия производными фенотиазина может предотвращать наступление приступов болезни.

Вяло текущая (неврозоподобная, психопатоподобная или благоприятно текущая) шизофрения. Значения самостоятельной формы эти случаи шизофрении не имеют. К вяло текущей шизофрении бредовой шизофрении, протекающей с навязчивостями, деперсонализацией, ипохондрическими расстройствами или паранойяльным бредом, а также гебоидный вариант простой формы шизофрении. Объединяет эти случаи медленная прогредиентность процесса. К вяло текущей шизофрении относятся смешанные формы (или промежуточные), которые характеризуются непрерывно текущим, вялым процессом, с паранойяльными расстройствами, навязчивостями, деперсонализацией и т. д., на фоне которого временами остро возникают приступы маниакальных, депрессивных, онейроидно-кататонических и депрессивно-параноидных состояний. Поздняя шизофрения развивается в возрасте после 40 лет и протекает в виде параноидной или рекуррентной шизофрении. В последнем случае наиболее часты депрессивные фазы циркулярной шизофрении и депрессивно параноидные приступы. Параноидная шизофрения, возникающая в позднем возрасте, имеет ряд особенностей, заключающихся в сокращенных паранойяльной и параноидной стадиях болезни и развернутой парафренной стадии с фантастическим эротическим бредом, обилием конфабуляций. Ряд случаев <поздней> шизофрении является обострением вяло текущих форм. У многих больных, заболевших шизофренией в возрасте после 40 лет, в молодости обнаруживаются кратковременные психотические эпизоды, не оставляющие после себя выраженных изменений личности.

Пропфшизофрения - шизофрения, возникающая у лиц с той или иной степенью выраженности олигофрении. Формы течения пропфшизофрении те же, однако они имеют клинические особенности, заключающиеся в наивном характере бреда, примитивном содержании онейроида, отсутствии явлений деперсонализации и т. д. Существует точка зрения, что та или иная задержка развития является не следствием органического поражения головного мозга, а результатом шизофренического приступа, перенесенного в раннем детстве.

Детская и подростковая шизофрения. Детская шизофрения наиболее часто начинается в возрасте от 2-3 до 5 лет и протекает обычно в виде вялого процесса со снижением активности, исчезновением привязанности к родным и близким, утратой жизнерадостности, появления интересов, оторванных от реальности и несвойственных детскому возрасту. У больных отмечаются навязчивости, ритуалы, речь становится вычурной, движения угловатыми. Нередки бредоподобные фантазии.

Шизофрения пубертатного возраста. Формы пубертатной шизофрении аналогичны тем, которые встречаются у взрослых. Для параноидной шизофрении характерны особые виды бреда - <бред чужих родителей>, а также бред дисморфофобии. Для форм с рекуррентным течением характерно преобладание кататонического возбуждения со ступорознымн расстройствами, а также большая частота фебрильных приступов.

Ремиссии при шизофрении бывают различной глубины и продолжительности. Их делят на ремиссии без остаточных психотических симптомов и с остаточными психотическими явлениями. Ремиссии без остаточных психотических расстройств у одних больных не сопровождаются выраженными изменениями личности, в то время как у других появляются несвойственные им прежде чувствительность, неуверенность в себе, нервность или же уравновешенность и сдержанность.

Ремиссии при шизофрении разделяют на гиперстенические с постоянным стремлением к деятельности, появлением несвойственной больному прежде педантичности, холодности, нередко сочетающихся с астеническим характером реагирования на трудные ситуации, и астенические с чрезмерной чувствительностью, ранимостью и мимозоподобностью.

При наличии заболевания в юношеском возрасте в ремиссиях у больных нередко удается отметить черты психического, а нередко и физического инфантилизма.

Ремиссии без остаточных психотических расстройств свойственны рекуррентной шизофрении и некоторым формам рано начавшейся неблагоприятно текущей шизофрении, однако последние бывают обычно медикаментозными и им свойственны глубокие и незначительные изменения личности. Для параноидной шизофрении характерны ремиссии с остаточными психотическими расстройствами.

Диагноз, шизофрении ставится на основании анализа особенностей психического состояния больного в совокупности с особенностями течения болезни. Если типичные формы с характерными стадиями развития болезни диагностируются сравнительно легко, то вяло текущие формы, а также инициальные периоды заболевания вызывают дифференциально-диагностические трудности. В этих случаях следует обращать внимание на стойкие навязчивости, явления деперсонализации, сенестопатии и т.д.; которые обычно сопровождаются изменениями личности больного.

Диагностика юношеской шизофрении в инициальных стадиях болезни значительно облегчается, если имеет место падение психической активности наряду с другими, характерными для шизофрении изменениями личности.

Диагноз рекуррентной шизофрении, возникший после интоксикации, инфекционных и соматических заболеваний, можно установить на основании особенностей клинической картины приступов, характерных для рекуррентной шизофрении: наличия в клинической картине аффективных и кататонических расстройств, а также фантастического бреда.

Диагноз циркулярной шизофрении ставится на основании описанной выше атипии маниакальных и депрессивных приступов, а также изменений личности в ремиссиях.

Галлюцинаторно-параноидные состояния шизофренического генеза отличаются от соответствующих состояний интоксикационного, инфекционного и органического происхождения на основании наличия в последних случаях органического снижения личности или органического психосиндрома.

Прогноз различен при разных формах течения шизофрении. Наиболее неблагоприятен он при рано начавшихся непрерывно текущих формах с прогредиентностью.

При параноидной шизофрении прогноз бывает различным: у одних работоспособность сохраняется, несмотря на паранойяльную, параноидную и даже парафренную стадию болезни, у других инвалидность наступает рано, иногда уже в паранойяльных состояниях. Злокачественность параноидной шизофрении обусловливается нарастанием изменений личности в продромальном и инициальном периоде болезни, а также быстрой трансформацией паранойяльного состояния в параноидное, а последнего - в парафренное.

Прогноз при рекуррентных формах шизофрении относительно благоприятен, особенно после первых приступов болезни, которые могут не оставлять после себя выраженных изменений. Вяло текущая шизофрения достаточно благоприятна. Работоспособность, а. иногда и творческие возможности сохраняются долго.

Патологоанатомические изменения при шизофрении сводятся к следующему. В головном мозгу макроскопически типичные изменения не обнаруживаются, лишь в случаях фебрильной шизофрении находят полнокровие и отек мозга. Микроскопически: атрофия, сморщивание нервных клеток коры, образование клеток-теней вследствие дистрофических нарушений. Нередко встречаются острое набухание клеток, отек их, нагружение нервных клеток липофусцином. Наблюдается поражение нервных клеток подкорковых узлов, гипоталамуса и ствола мозга.

Изменения невроглии состоят в гипоплазии и значительном снижении реактивности микроглии (мезоглии). В целом патологический процесс в мозгу может быть обозначен как дистрофический. Изменения во внутренних органах: гипоплазия сосудистой системы (капельное сердце, узость аорты), нередки дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Этиология и патогенез шизофрении очень сложны и до настоящего времени являются предметом разнообразных исследований. Изучение наследственности показывает, что вероятность заболевания шизофренией среди родственников больных шизофренией выше, чем среди остального населения. Если один из родителей болен шизофренией, вероятность заболевания детей составляет 10,3%, если оба родителя страдают шизофренией, вероятность заболевания возрастает до 61%. Если шизофренией болен один из двуяйцевых близнецов, вероятность заболевания второго составляет 17,6%, если же близнецы однояйцевые и один из них заболевает шизофренией, то вероятность заболевания второго резко возрастает-до 77%, причем сходство между клинической картиной болезни у первого и второго может быть выражено слабо (Калман). Однако значение наследования патологического признака остается неясным.

Изучение экзогенных факторов, якобы влияющих на возникновение шизофрении (травма, инфекция и др.), показало, что если черепно-мозговая травма может рассматриваться как условно патогенный провоцирующий фактор, то причинно-следственных отношений между инфекцией и шизофренией не существует. Имеется несколько теорий инфекционного происхождения шизофрении: теория, связывающая возникновение аминотоксикоза с жизнедеятельностью микробов кишечного тракта, вирусная теория.

Изучение иммунологической реактивности показывает некоторое ее различие при разных формах шизофрении и снижение ее при отдельных формах (кататоническая форма) по сравнению со здоровыми. Однако каких-либо специфических изменений иммунологической реактивности отметить не удается.

Аутоинтоксикационная теория происхождения шизофрении наиболее распространена. Изучается токсическое влияние различных биологических жидкостей организма на рост растений, состояние животных, однако прямых доказательств аутоинтоксикации у больных шизофренией нет. Предпринимаются попытки выделить из биологических сред организма токсический фактор (тараксеин, накопление психотомиметического вещества-адренохрома и т. д.). Остается неясным значение для патогенеза шизофрении накопления продуктов обмена адреналина (церулоплазмин) и изменения содержания серотонина.

Нарушение белкового обмена с образованием токсических веществ выдвигается многими исследователями в качестве узлового патогенетического звена при шизофрении.

Существует точка зрения, что в возникновении шизофрении большое значение имеют нарушения в эндокринной системе. Имеется тенденция рассматривать шизофрению в плане учения общем адаптационном синдроме, причем острая шизофрения расценивается как стадия тревоги, а хроническая - как стадия резистентности или истощения.

Большую роль в понимании физиологической сущности про-цесса, лежащего в основе шизофрении, играет учение Павлова о высшей нервной деятельности. Исследование патофизиологической сущности шизофренического процесса показывает, что при шизофрении происходит нарушение взаимоотношений нервных процессов, в коре и подкорке. Кроме того, при различных формах шизофрении наблюдаются нарушение концентрации и иррадиации торможения, а также появление очагов застойного возбуждения и гипноидных состояний. Если больному диагноз шизофрении ставят впервые, его необходимо госпитализировать в психиатрическую больницу для проведения терапии. В дальнейшем показания к госпитализации бывают различными: при параноидной форме неблагоприятно текущее заболевания, при рекуррентной шизофрении - повторные приступы болезни.

Врач должен особенно внимательно относиться к обострениям, в клинической картине которых значительное место занимают депрессия (опасность суицидальных попыток), галлюцинаторные расстройства (возможность антисоциальных действий, а также суицидальных тенденций).

Лечение. При госпитализации лечение больных проводится различными методами. Больных с параноидной шизофренией и неблагоприятно текущими юношескими формами рекомендуется лечить нейролептическими средствами (аминазин, стелазин, этаперазин и т. п.). Лечение нейролептиками должно проводиться в достаточно высоких дозах: аминазин до 400-600 мг, стелазин до 50-60 мг, этаперазин до 250-300 мг. Неблагоприятно текущие юношеские формы и параноидную шизофрению с выраженной прогредиентностью лечат стелазином и галоперидолом. При выраженной депресии следует проводить лечение антидепрессантами (мелипрамин, ипразид, трансамин), при сочетании депрессии с галлюцинациями - этаперазином, при сочетании с бредом и другими психотическими расстройствами рекомендуется комбинированное лечение антидепрессантами и нейролептиками. Рекуррентные формы шизофрении также рекомендуется лечить нейролептиками в несколько меньших дозах (до 300-100 мг в сут-ки), однако существует наблюдение, что рекуррентная шизофрения с онейроидно-кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора успешно лечат инсулином. Инсулинотерапия эффективна и при так называемых смешанных или промежуточных шизофрениях.

При лечении нейролептическими средствами следует обращать особое внимание на возможность развития нейролептической депрессии, сопровождающейся усилением рефлексии и суицидальными попытками.

Огромное значение имеет так называемая поддерживающая терапия. Поддерживающие дозы нейролептиков ниже, чем дозы, применяемые в стационаре. Величина поддерживающей дозы определяется минимальным количеством препарата, которое после снижения основной терапевтической дозы в стационаре не вызывает ухудшения состояния больного. Проведение поддерживающей терапии рекомендуется больным с неблагоприятно текущей и параноидной шизофренией, а также в случаях вяло текущего шизофренического процесса. При рекуррентной шизофрении поддерживающую терапию обычно не проводят, однако в ряде случаев удается предотвратить возникновение нового приступа болезни назначением нейролептиков при первых признаках его.

Большое значение имеет социальное и трудовое устройство больных шизофренией, находящихся вне психиатрических больниц. Выписанные из стационара больные нуждаются в правильном трудоустройстве. Больные без выраженного дефекта должны оставаться на той же работе, какую они выполняли ранее. Если после лечения ремиссия у больного оказывается недостаточно глубокой и стойкой, задача врача состоит в том, чтобы правильно определить группу инвалидности, а также помочь больному приобрести новую специальность в соответствии с особенностями дефекта и адаптироваться к новым условиям труда. Больные с глубоким шизофреническим дефектом, а также больные с хроническим течением шизофрении нуждаются в работе на дому или в условиях дневного стационара или лечебно-трудовых мастерских с последующими попытками к трудоустройству.

Судебнопсихиатрическая оценка шизофрении: в подавляющем большинстве случаев лиц, страдающих шизофренией и совершивших правонарушение, признают невменяемыми. Если же правонарушение совершено больным шизофренией, находящимся в состоянии длительной ремиссии без выраженных изменений психики по шизофреническому типу, то больного считают вменяемым. Если заболевание шизофренией возникло после осуждения, то больного освобождают от дальнейшего отбывания наказания и направляют на лечение.

Больных шизофренией признают дееспособными в период хороших, длительных ремиссий. В период болезни, а также если ремиссия неполная и с глубоким дефектом, больные являются недееспособными.