РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПСИХОЗЫ

Под реактивными состояниями и психозами понимают психические расстройства, возникающие под влиянием психической травмы. Несмотря на то что психическая травма играет этиологическую роль в возникновении реактивного состояния, большое значение имеют особенности почвы, на которой она возникает. Реактивные состояния легче появляются у психопатической личности, у которой они могут быть следствием декомпенсации психопатии. Но и у здорового человека может возникнуть психогенная реакция. Она развивается тем легче, чем более была снижена выносливость нервной системы к внешним воздействиям. Это может явиться следствием перенесенных инфекционных заболеваний, травмы головы, сосудистых заболеваний, переутомления, длительной бессонницы. Такую же роль может играть и возраст. Например, пубертатный и климактерический периоды оказываются более ранимыми в отношении внешних воздействий. Сам характер психической травмы также имеет значение для возникновения психогенной реакции. Острые потрясения вызывают иные реакции, чем длительные, тяжелые травмирующие переживания.

Выделяют аффективные шоковые реакции. Они чаще наблюдаются при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, кораблекрушение). Клинически они проявляются в гиперкинетической и гипокинетической форме.

Гиперкинетическая форма характеризуется тем, что больной дезориентирован, не узнает окру.жающих, мечется, обращается в бегство, совершает бессмысленные поступки. Двигательное возбуждение носит совершенно беспорядочный характер.

При гипокинетической форме больной становится недвижимым, молчаливым. Иногда наблюдается так называемый эмоциональный паралич: человек не испытывает никаких эмоциональных реакций страха, хотя ясно понимает все, что вокруг происходит, и сознает опасность.

Аффективно-шоковые реакции сопровождаются выраженной деятельности.

Патогенетически аффективно-шоковые реакции связаны с возникновением запредельного торможения в нервной системе под влиянием сверхсильного раздражителя. После аффективно-шоковой реакции у больных остается амнезия, иногда бывают отрывочные, неясные воспоминания. Лишь при эмоциональном параличе, при котором не бывает нарушения сознания, не наблюдается и последующей амнезии. Аффективно-шоковые реакции бистре проходят, они являются полностью обратимыми.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия). Клиническая картина характеризуется депрессивным аффектом с оттенком раздражительности, иногда злобности, легким двигательным торможением, вследствие чего больные много времени проводят в постели. Сон и аппетит нарушены. Мышление обычно сосредоточено на травмирующих событиях, вызвавших депрессию. Идей самообвинения не наблюдается. Иногда больные проявляют лабильность аффекта, бывают капризны, внимательно следят за отношением к ним окружающих.

Реактивные депрессии возникают под влиянием психических травм. Они отражают общие закономерности реактивных состояний, а именно: по времени они совпадают с травмирующим переживанием; в клинической картине травмирующие переживания получают выражение, принимая участие в образовании особенностей клинических проявлений. Третьей особенностью является обратимость этого реактивного состояния: депрессия исчезает либо по прошествии некоторого времени, либо после разрешения травмирующей ситуации. Течение реактивной депрессии зависит как от особенностей травмирующей ситуации, так и от характерологических особенностей больного и его состояния- к моменту возникновения реакции. У лиц пожилого возраста с церебральным атеросклерозом реактивная депрессия носит более протрагированный характер. Затяжным течением могут также отличаться реактивные депрессии, возникшие на почве травматической энцефалопатии, на основе выраженных состояний астении после перенесенных соматических заболеваний и наличия реактивно-лабильной психопатии. Депрессия, связанная с тяжелой, не разрешившейся, длительно травмирующей ситуацией, также может носить протрагированный характер.

Лечение. Терапия больных реактивной депрессией проводится по общему принципу лечения депрессивных больных (см. Психофармакология).

Клиническая картина острого реактивного параоида состоит из бредовых идей отношения и преследования, возникающих на фоне резко выраженного страха. Имеются и галлюцинации, как зрительные, так и слуховые. Больным кажется, что о них все говорят, угрожают им. Они слышат голоса близких людей. В содержании параноида отражается травмирующая ситуация, тревога за свою судьбу.

Реактивные галлюцинозы наблюдаются крайне редко. На первый план в клинической картине выступают слуховые галлюцинации. Больной слышит множество голосов, при-надлежащих знакомым или родственникам. Одни голоса бранят больного, другие защищают его. Наблюдаются бредовые идеи отношения, воздействия и преследования. Настроение обычно пониженное, с оттенком страха и тревоги, иногда состояние возбуждения.

Оба этих вида реактивных состояний возникают остро и имеют кратковременное течение. Иногда галлюциноз протекает волнообразно. В ночное время галлюцинаторные расстройства выявляются более остро.

Возникновению этих видов реактивных состояний предшествует обычно не только травмирующая ситуация, но и длительное Переутомление, бессонница, соматическое неблагополучие, а также изменение характера внешней обстановки. Эти состояния наблюдаются в судебнопсихиатрической практике; они описываются как параноиды внешней обстановки (С. А. Суханов), как железнодорожные параноиды (С. Г. Жислин).

Дифференциальная диагностика этих реактивных состояний обычно не вызывает больших затруднений в связи с их быстрой обратимостью при изменении внешней обстановки. Более часто встречаются истерические реакции. Они характеризуются наличием выразительной симптоматики и проявляются небольшим количеством клинических картин, которые могут переходить друг в друга. Они могут протекать в форме истерических нарушений сознания, которые описаны под названием синдрома Ганзера и близкого к нему состояния - псевдодеменции, а также пуэрилизма и реактивного ступора.

Ганзеровский синдром характеризуется истерическим сумеречным расстройством сознания, во время которого больные дают нелепые ответы на самые простые вопросы, обнаруживают неспособность производить самые простые действия, не понимают назначения обыденных предметов. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что нелепые ответы больных обычно находятся в плоскости поставленного вопроса. Больные бесцельно топчутся, со-вершают неправильные поступки. Состояние протекает остро и заканчивается в течение нескольких дней. Псевдодеменция отличается от ганзеровского синдрома меньшей выраженностью нарушений сознания. Больные также дают неправильные ответы на простые вопросы. Делая ошибки при простых действиях, больные неожиданно могут справиться со сложной задачей. Выражение лица глуповатое, больные таращат глаза, иногда смеются, однако аффект чаще депрессивный. Иногда бывают состояния тревоги. Псевдодеменция может протекать остро и заканчиваться в несколько дней, но иногда продолжается месяцами (см, также Неврозы. Истерия).

Пуэрилизм. Клиническая картина его характеризуется выраженными чертами детскости в поведении, мимике и речи, харак-тере суждений и эмоциональных реакций. Больные начинают играть в игрушки, делают кораблики, капризничают, плачут, называют себя детскими именами. При выполнении элементарных заданий делают такие же ошибки, как и больные с псевдодеменцией. По сравнению с псевдодеменцией пуэрилизм имеет тенденцию к более продолжительному течению (см. также Неврозы. Истерия)., Иногда в травмирующей ситуации может развиться психогенный ступор, которому может предшествовать одно из описанных выше реактивных состояний. Психогенный ступор выражается в полной обездвиженности больных и мутизме. На лице больных обычно выражение страха, они отказываются от пищи, бывают неопрятны. Наблюдаются тахикардия, повышенная потливость. Эта форма реактивного состояния развивается постепенно, имеет тенденцию к затяжному течению.

Особенностью всех истерических реакций является их способность переходить из одной формы в другую, а также склонность к полному обратному развитию. при дифференциальном диагнозе реактивных состояний с Другими психическими заболеваниями приходится учитывать возможность психогенного начала ряда психических болезней. Поэтому тщательное наблюдение над динамикой реактивного состояния в этих случаях необходимо; это дает возможность своевременно установить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз реактивных состояний должен проводиться между психогенными психозами и другими нозологическими формами психических заболеваний. Требуется разграничить реактивные, или психогенные, депрессии и депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза. Особенности клиники депрес-сивной фазы маниакально-депрессивного психоза, наличие в ней суточных колебаний настроения, идей самообвинения, витальных расстройств настроения позволяют исключить реактивную депрессию и в тех случаях, когда возникновение фазы совпало с психической травмой.

Иногда трудность диагностики вызывается тем обстоятельством, что развитие эндогенной депрессии, возникшей в связи с психической травмой, происходит медленно, а в этих случаях в первый период заболевания клиническая картина напоминает реактивную депрессию, так как содержание травмирующей ситуации длительное время сохраняется в клинической картине, высказываниях больных. Неглубокий характер депрессии со слезливостью, ипохондрией, без выраженного идеаторного и двигательного торможения также может наблюдаться при реактивной депрессии. Однако постепенное углубление идеаторного и двигательного торможения, возникновение идей самообвинения, присоединение суточных колебаний настроения могут указывать на эндогенную природу заболевания. Эти неглубокие эндогенные депрессии, возникновение которых совпадает с внешними факторами, в последние: годы получили название эндореактивных дистимий. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз психогенных реакций с шизофренией. Реактивные параноиды, галлюцинозы по сравнению с галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении характеризуются значительно большей аффективной сохранностью больных. Бредовые высказывания носят несистематизированный, случайный характер, часто зависят от остроты реактивного параноида. Содержание бредовых высказываний обусловлено травмирующей ситуацией.

Разграничение реактивного ступора и кататонии заключается в том, что при реактивном ступоре не наблюдается восковидной. отмечается пониженное настроение. Клиническая картина реактивного ступора длительное время остается однообразной, в то время как при кататонии она нередко может сменяться возбуждением, кратковременным улучшением психического состояния. Судебнопсихиатрическая оценка реактивных состояний (см. также Экспертиза психически больных): поскольку реактивные состояния носят обратимый характер, они, как правило, не являются основанием для признания больного невменяемым. Лишь в очень редких случаях преступление может быть совершено в период реактивного состояния. Вопрос о вменяемости в этих случаях решается в зависимости от характера реактивного состояния и глубины психических нарушений в этот период.

Лечение. Терапия реактивных параноидов, галлюцинозов и истерических реакций включает комплекс мероприятий: госпитализацию больных в психиатрический стационар и применение нейролептических средств (аминазин, пропазин), седативных, антидепрессивных при наличии реактивной депрессии. Показана общеукрепляющая терапия - вливания глюкозы, витамины.