РАДИКУЛИТЫ

- поражение корешков спинномозговых нервов от вещества спинного мозга до спинального ганглия. Более часто страдает задний корешок в связи с тем, что он сопровождается до ганглия мягкой мозговой оболочкой, образующей широкий мешок, наполненный спинномозговой жидкостью. В понятие радикулит входит также клиника поражения корешкового нерва Нажотта (отрезок от места соединения переднего и заднего корешков и до выхода из межпозвоночного канала, включая ганглий). Некоторые авторы расширяют понятие радикулит и включают в него поражение отрезка корешка от ганглия до сплетения (фуникулит).

В основе радикулита лежит воспалительный, а в тяжелых случаях и воспалительно-дегенеративный процесс в корешках, иногда с присоединением небольших кровоизлияний, и в дальнейшем склерозирующий процесс с образованием мелких кист. Различают радикулиты первичные и вторичные. К первичным относятся инфекционные и токсические, к вторичным, или симптоматическим, - поражение корешков, обусловленное патологией окружающих тканей, в первую очередь со стороны позвоночника (воспалительные, обменные, дегенеративные, включая дискозы, травматические, опухолевые и т. д.). Существует деление радикулитов на острые и хронические. Хронические радикулиты нередко дают обострения. Основным в клинике радикулита является болевой синдром. Боли обычно интенсивные, носят сверлящий характер. Они спонтанные, но при движениях, иногда даже минимальных, усиливаются. Локализуются боль и в месте анатомического поражения и нередко иррадиируют в соответствующие корешковые кожные зоны. Часто больные жалуются на парестезии - ощущение онемения, жжения, мурашек, тепла и холода. Двигательные расстройства выражаются в парезах, периферического, характера, сопровождаются атрофией, гипотонией инирвируемых мышц гипо- и арефлексией, изменением электровозбудимости. Наблюдаются ве-гетативные расстройства в виде цианоза, похолодания, сухости кожи или повышенной потливости.

По преимущественному анатомическому поражению различают:

Менингорадикулит- чаще всего инфекционной природы; характеризуется выраженными воспалительными явлениями со стороны оболочек спинного мозга. Нередко этиологическим моментом является сифилитическая инфекция. Проявляется менингорадикулит резко выраженным симптом Нери и симптомом Дежерина (боли в месте пораженных корешков при кашле и чиханье), грубыми тоническими рефлексами, чаще двусторонними (симптом Кернига, нижний симптом Брудзинского) и несколько менее резко выраженными болевыми (симптом Ласега, Вассермана). Сухожильные рефлексы оживлены, отмечается болезненность поперечных и остистых отростков. Нередко находят изменения спинно-мозговой жидкости в виде повышения давления, увеличения числа клеточных элементов, преимущественно за счет лимфоцитов. Напряжение мышц спины, защитный сколиоз менее характерны, чем при радикулитах. Переход дает картину миелорадикулита, что проявляется, кроме симптомов корешкового поражения, также повышением сухожильных рефлексов и патологическими знаками сгибательного и разгибательного характера, а иногда и проводниковым расстройством чувствительности. Заболевание характеризуется, как правило, более затяжным течением.

Радикулоганглиониту свойственна локализация патологического процесса преимущественно в области межпозвоночного ганглия. Этиология радикулоганглионитов большей частью инфекционная. Считают, что имеется специальный фильтрующийся вирус, вызывающий herpes zoster. Клиническая картина характеризуется сильнейшими жгучими болями, напоминающими симпатальгию, герпетическими высыпаниями в виде полоски в зоне пораженных корешков с расстройством чувствительности в сочетании с сосудистыми и трофическими расстройствами и другими симптомами, свойственными радикулиту.

При радикулоневрите, кроме корешковых явлений, имеются симптомы поражения соответствующего нервного ствола в виде явлений выпадения (атрофия мышц, снижение или отсутствие рефлексов, грубое расстройство чувствительности периферического характера).

В зависимости от локализации уровня поражения различают:

Радикулит шейный (поражение 4 верхних шейных корешков) проявляется болями, расстройством чувствительности в задней части головы, затылка, надплечье. При поражении передних корешков возникают парез и атрофия шейных мышц. При поражении С3-4 наблюдается симптоматика со стороны грудобрюшного нерва, проявляющаяся парезом диафрагмы.

Первичный шейный радикулит-очень редкое заболевание. Чаще он возникает как следствие поражения позвоночника. Синдром шейного радикулита может быть при опухоли мозга, в частности при краниоспинальной. О последней следует думать при большой длительности болевого синдрома, его нарастании, присоединении симптомов со стороны нижнего отдела продолговатого и спинного мозга. Радикулит шейно-грудной - сравнительно часто встречающееся заболевание в статистике периферических поражений-стоит на втором месте после пояснично-крестцового радикулита. В этиологии меньшее значение имеет первичное инфекционное поражение. Чаще заболевание возникает в связи с теми или иными аномалиями костного скелета. Значительную роль играют шейные остео-хондрозы. Нужно помнить о таких аномалиях развития, как <добавочное шейное ребро>. Клиника включает боли различной ин-тенсивности, распространяющиеся по наружной или внутренней поверхности руки. Соответственно этому можно выявить полосы гиперестезии.

Может наблюдаться поражение всех корешков, отходящих от области шейного утолщения. Тогда отмечаются диффузная атрофия мышц руки, парез, усиливающийся в связи с резким болевым синдромом, расстройство чувствительности в виде тактильной анестезии и болевой гип- или гиперестезии. Иногда выявляются расстройство глубокой чувствительности и астереогноз. Снижены или выпадают рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, грубо выражены вегетативные расстройства. При шейно-грудном радикулите может наблюдаться синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), оказывающейся в состоянии рефлекторного сокращения и напряжения. Он состоит в том, что голова больного наклонена впереди в больную сторону. Отмечаются боли в руке, плечевом поясе, иногда в груди и подмышечной впадине, онемение и покалывание, чаще в ульнарной зоне. Выявляются слабость и расстройство чувствительности, больше в кисти и в ульнарном крае предплечья. Кожная температура часто понижена. При на-клоне головы назад и в здоровую сторону наблюдаются резкое усиление болей в руке, изменение артериального давления, ослабление амплитуды осцилляций в плечевой артерии. Для дифференциального диагноза скаленус-синдрома прибегают к блокаде 2% раствором новокаина в количестве 2 мл в об-ласть передней лестничной мышцы, что сразу может облегчить состояние, уменьшить и даже снять боли.

Радикулит грудной как первичное заболевание наблюдается редко. В некоторых случаях начинается картиной межреберной невралгии. Клинически проявляется болями опоясывающего характера, одно- или двусторонними, наличием положительных болевых рефлексов Нери и Дежерина. болезненностью паравертебральных точек, снижением чувствительности в зоне пораженных корешков. При вовлечении в процесс Межпозвоночного ганглия наблюдается картина радикулоганглионита с характерными жгучими опоясывающими болями, герпетическими высыпаниями, гиперпатическим расстройством чувствительности. Локализация в области нижних отделов грудных корешков сопровождается выпадением брюшных рефлексов Следует иметь в виду, что картиной грудного радикулита может начинаться экстрамедуллярная опухоль. Поэтому при длительно существующем болевом синдроме, с трудом поддаю-щемся лечению, необходимо стационарное обследование с исследованием спинномозговой жидкости и проведением ликвородинамических проб. Необходимо также тщательное рентгенологическое обследование для исключения деструктивных изменений в позвонках (метастазы опухолей, туберкулез и др.) и явлений остео-хондроза.

Радикулит пояснично-крестцовый является наиболее распространенным заболеванием периферической нервной системы. Различают радикулальгию-боли в пояснично-крестцовом отделе и ноге без объективных симптомов раздражения или выпадения и радикулиты с большей или меньшей степенью выраженности пато-логических явлений. В этиологии пояснично-крестцовых радикулитов случаев встречается простудный фактор и фактор травмы, куда включаются также физическое напряжение, резкие и неудобные движения и т. п. Пояснично-крестцовые радикулиты характеризуются рецидивирующим течением с частыми или редкими обострениями. Большое значение в патогенезе имеют те или иные аномалии развития или приобретенные изменения со стороны позвоночника. К врожденным аномалиям относятся: незаращение дужки позвонка (spina bifida), сакрализация, люмбалнзация, споидилолистез (соскальзывание позвонка вперед или назад). Эти аномалии развития не являются сами по себе факторами, травмирующими корешки, а могут указывать на какие-либо дефекты развития в самой нервной ткани (свидетельствовать об общем дезрафическом статусе). Варианты развития позвоночника имеют значение для снижения его статической устойчивости. Поясничный отдел несет на себе тяжесть выпрямленного туловища. Это наиболее подвижная часть позвоночного столба, в связи с чем она чаще всего подвержена воздействию травмирующих факторов. Из приобретенных изменений позвоночника наиболее важную роль при пояснично-крестцовых радикулитах играют следующие: 1) деформирующий спондилоз, 2) спондилартроз, 3) остеохондроз межпозвоночных дисков, В норме в крестцовом отделе уже в возрасте 20-25 лет отмечается окостенение межпозвоночных дисков. Это приводит к тому, что крестец лишается амортизирующих свойств при давлении, идущем сверху вниз. Постепенно и в других отделах, особенно в поясничном, происходит изнашивание межпозвоночного хряща.

Клиника пояснично-крестцового радикулита представлена в первую очередь болевым синдромом. Боли постоянные, но усиливаются при движениях. Иногда они носят такой интенсивный ха рактер, что больные плохо спят, теряют аппетит. В редких случаях рефлекторно происходит задержка мочеиспускания. Локализуются боли в области поясницы, чаще с акцентом на какой-либо стороне. Боли иррадиируют в ягодицу, бедро и иногда в голень и стопу (чаще по наружному краю). При тяжелых формах больные вследствие болей не только не могут ходить, но с трудом меняют положение в постели. Поза вынужденная: обычно больные лежат на здоровой стороне с согнутой в коленном суставе больной ногой. Нередко отмечается резко повышенная чувствительность к холоду; больные надевают шерстяные белье, накрываются двумя одеялами и т. д. В положении сидя упираются руками в стул (для уменьшения нагрузки) стараются сесть лишь на здоровую сторону, отгибают туловище назад и в здоровую сторону. При стоянии опираются лишь на носок больной ноги, перенося центр тяжести на здоровую. Отмечаются выраженный гомолатеральный сколиоз, напряжение длинных мышц спины, резкая сглаженность пояснич-ного лордоза, ограничение подвижности позвоночника, особенно вперед и назад. Выявляются гипотония и гипотрофия ягодичных и икроножных мышц. Снижение мышечной силы обычно обусловлено болевым синдромом. Если при исследовании исключить момент натяжения нервных стволов, то сила оказывается достаточной. Сухожильные рефлексы могут быть не изменены. Иногда отмечается их оживление, особенно коленного. Ахиллов рефлекс чаще несколько снижен или может отсутствовать (особенно при частых обострениях хронического радикулита). Расстройство чувствительности проявляется парестезиями, чаще всего в области иннервации Lf-Si корешков, иногда гиперестезией и гипестезией. Полной анестезии, как правило, не наблюдается. Имеется болезненность паравертебральных точек пояснично-крестцового отдела, особенно выраженная на стороне поражения и иногда по ходу седалищного нерва (точки Балле).

Характерно наличие болевых рефлексов натяжения: симптомы Нери, Дежерина, Ласега, Бехтерева - Файерштейна (симптом пе-рекрестного Ласега), Вассермана, Мацкевича (сгибание ноги в коленном суставе в положении больного лежа на животе), Бонне (боли при приведении ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах). Выражены и рефлекторно-тонические симптомы: Кернига, нижний симптом Брудзинского, приподнимание таза при исследовании симптома Вассермана. Болевые и тонические рефлексы могут быть двусторонними, но резче выражены на стороне поражения. Нередко наблюдаются вегетативные расстройства: похолодание стопы, цианотичность кожных покровов, ослабление пульсации тыльной артерии стопы, нарушение потоотделения, гиперкератоз, снижение кожной температуры. Иногда определяется повышение артериального давления в сосудах нижних конечностей. Плетизмография и осциллография выявляют стойкую генерализованную сосудисто-спастическую реакцию, более выраженную на стороне поражения.

У больных пояснично-крестцовым радикулитом в некоторых случаях отмечается длительная субфебрильная температура, не связанная с какими-либо воспалительными заболеваниями. Анализы крови, мочи обычно без изменений. Исследование ликвора может выявить умеренное увеличение содержания белка (до 0,5-0,9%о) при нормальном цитозе или нормальный состав. Определение лабильности с помощью метода ритмической стимуляции при нарастающем диапазоне частот нередко констатирует снижение лабильности и явления пессимума. Исследование хронаксии выявляет ее удлинение.

Дифференциальный диагноз: при выраженном болевом синдроме, особенно в поясничной области и по передней поверхности бедра, в сочетании со сгибательной контрактурой бедра следует думать о возможности псоита (воспаление, нередко гнойного характера ( miliopsoas, psoas).

В этом случае отмечается болезненность при пальпации живота и при исследованиии per rectum могут быть повышенная температура и воспалительные изменения в крови. Чрезвычайно интенсивные боли, вынужденное положение больного с принятием своеобразных поз, например коленно-локтевое положение и т. д". Усиление болей от применения тепла должны наводить на мысль о злокачественном (метастатическом) происхождении корешкового синдрома. Необходимо тщательное рентгенологическое исследование позвоночника, костей таза, обследование внутренних органов (особенно желудка, почек, органов малого таза). Во всех случаях упорных радикулитов у женщин необходимы консультация гинеколога, а у мужчин, особенно в пожилом возрасте, консультация уролога> Длительность болевого синдрома, его нарастание, особенно переход процесса на другую сторону, делают диагноз пояснично-крестцового радикулита очень сомнительным. Больной должен быть подвергнут стационарному обследованию с обязательной люмбальной пункцией. Рецидивирующее течение болевого синдрома не говорит еще об отсутствии опухоли конского хвоста. У детей пояснично-крестцовый радикулит - чрезвычайно редкое заболевание, которое необходимо дифференцировать от туберку-лезного коксита. В этом случае, кроме рентгенологических изменений, отмечается болезненность самого сустава при его пальпации, нагрузке на ногу (при поколачивании по пятке), вращении и отведении ноги. Отмечается также утолщение кожной складки в области тазобедренного сустава. При миозитах, миальгиях боли диффузные, явления выпадения со стороны нервной системы отсутствуют, Имеются лишь легкие явления гипестезии в области пораженных мышц. Симптомы Нери, Бехтерева отсутствуют. симптом Ласега не дает характерной локализации болей. Сакроилеитом заболевают чаще в возрасте 40-50 лет. Спонтанные боли локализуются в области крестцово-подвздошного сочленения. При пальпации имеется максимальная болезненность в точке крестцово-подвздошного сочленения. Вызываются также симптомы, характерные для сакроилеита (см.).

Лечение. В первую очередь надо учитывать этиологический фактор. При явно воспалительном характере заболевания необходимо применение пенициллина, уротропина, салицилатов, аспирина, бутадиона, реопирина. Обменный характер процесса требует назначения диеты, атофана, уродана. При токсических поражениях проводится соответствующая дезинтоксикационная терапия. В случае ущемления корешка грыжей межпозвоночного диска хороший эффект дает вытяжение, а иногда люмбальная пункция с введением небольшого количества воздуха (15-20 мл) под небольшим давлением при приподнятом ножном конце кровати в случае пояснично-крестцовой локализации и приподнятом головном конце. Инсуффляция (вдувание воздуха или газа) применяется также лри менингорадикулите. Во всех случаях острого радикулита любой локализации показан постельный режим. Необходимы болеутоляющие средства и введение новокаина внутривенно (0,5-1% раствор до 10 мл) и в виде кожной, паравертебральной, проводниковой или паранефральной блокады, внутримышечно раствор Бойко (0,5-1% раствор новокаина, 5-6% раствор витамина В), витамина Biz, 50% раствор анальгина, 0,5% раствор прозерина). Применяют также эпидуральную блокаду. Вводят раствор следующего состава: 60 мл 0,5% раствора новокаина, 200000 БД пенициллина, 3 мл 6% раствора витамина В>. В ряде случаев через несколько минут наблюдается купирование болевого синдрома. При возникновении головокружения и тошноты и снижении артериального давления делают инъекцию 1 мл кофеина. В остром периоде показано применение ультрафиолетовой эритемы. Через несколько дней можно назначить ионогальванизацию с новокаином или дионином, которую применяют ежедневно. После снятия острого болевого синдрома ионогальванизацию проводят с салицилатами, йодистым калием, литием и т.п., в зависимости от характера процесса. Хороший анальгезирующий эффект дает применение токов Бернара (диодинамика), 6-8 сеансов. Применение глубокого прогревания, озокерита, парафина в первые дни заболевания нежелательно, так как оно иногда вызывает обострение болей. Через 8-10 дней можно добавить физиотерапевтические процедуры: УВЧ или коротковолновую диатермию, теплые хвойные ванны, а в дальнейшем и радоновые, озокерит, грязь, парафин. По миновании острого болевого синдрома, особенно при наличии невритического компонента и при обменном характере процесса, показаны массаж и лечебная физкультура. При очень тяжелых формах радикулитов иногда приходится прибегать к рентгенотерапии. В ряде случаев хорошее действие оказывает иглоукалывание в сочетании с прижиганием, Этот вид лечения особенно целесообразно назначать при наличии противопоказаний (например, со стороны внутренних органов) к применению физиобальнеотерапии. Во всех случаях показано применение витамина Bia по 200-500 цг уже с первых дней заболевания. Иногда достаточно назначения витаминов и постельного режима для купирования болевого синдрома. При упорных, затяжных радикулитах целесообразно назначение биогенных стимуляторов: алоэ и стекловидное тело по 2 мл, а также 1 % раствор дибазола по 2 мл внутримышечно, инъекции прозерина. Иногда хороший эффект дает лечение бийохинолом (как рассасывающее) - 30 г, а также применение АКТГ по 40-60 единиц в день;

400-600 единиц на курс лечения. В некоторых случаях, учитывая этиологические и патогенетические особенности, назначают дегидратационную (глюкоза, сернокислая магнезия) и десенсибили-зирующую (димедрол, хлористый кальций) терапию. Хронические радикулиты с частыми обострениями целесообразно лечить, не дожидаясь обострений, повторными ваннами, грязевыми апплика-циями, лучше всего в санаторно-курортных условиях. Показаны курорты: Цхалтубо, Одесса. Саки, Евпатория, Славянск, Старая Русса, Майнаки, Мацеста, Пятигорск и др. Профилактика состоит в тщательном лечении после первого обострения болезни, закали-вании организма, занятиях лечебной физкультурой, гигиенической гимнастикой, ограничении тяжелой физической нагрузки, трудоустройстве лиц, часто болеющих радикулитом.