ЦИРКУЛЯРНЫЙ (МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ) ПСИХОЗ

-заболевание, которое характеризуется обратимыми фазами расстройства настроения, чередующимися с периодами психического здоровья. Само название показывает, что фазы, наблюдаемые у таких больных, носят полярно противоположный характер. Заболевание может протекать со сменой этих фаз. Маниакально-депрессивный психоз как самостоятельное заболевание был выделен впервые Крепелином на основании тщательного изучения анамнезов больных, показавших отсутствие изменений личности и наступления слабоумия, на основании чередования фаз (маниакальных и депрессивных) у одного и того же больного, общей соматической конституции (пикнической), характерной для этих больных, и значительной наследственной отягощенности.

Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза заключается в появлении у больных депрессивных или маниакальных фаз (см. Аффективности нарушения), а также в наличии между - ними <светлых промежутков>. Взаимоотношение различных фаз при маниакально-депрессивном психозе является неопределенным: встречаются больные, у которых повторяются только депрессивные состояния либо только маниакальные, но есть тип течения маниакально-депрессивного психоза, при котором наблюдается чередование тех и других фаз. Различают еще одну форму маниакально-депрессивного психоза, которая течет непрерывно, без светлых промежутков, одна фаза переходит в другую. Такой тип течения получил название <continua> (постоянный).

Длительность фаз также может быть различной: иногда она определяется неделями, но чаще месяцами и годами. Встречаются фазы, которые длятся по нескольку лет. Продолжительность светлых промежутков колеблется в еще больших пределах: у одних больных они могут измеряться десятилетиями, у других-годами. В редких случаях светлые промежутки бывают очень короткими - в несколько дней.

Фаза маниакально-депрессивного психоза обычно заканчивается восстановлением психического здоровья без дефекта в интеллектуальной сфере. В ряде случаев и в <светлых промежутках> у больных отмечаются колебания настроения, которые могут возникать как под влиянием внешних факторов, так и спонтанно.

Основным симптомом как в маниакальной фазе, так и в депрессивной является нарушение аффекта, которое клинически проявляется устойчивым изменением настроения с нарушением сомато-вегетативных функций: сна, аппетита, обменных процессов, эндокринных функций.

Возраст, при котором начинается заболевание маниакально-депрессивным психозом, может быть различным. Наибольшая частота заболевания приходится на возраст до 25 лет. Однако в некоторых случаях неотчетливо выраженные, кратковременные фазы в молодости еще не дают оснований диагностировать заболевание маниакально-депрессивным психозом, и первая развернутая в большинстве случаев депрессивная фаза возникает в пожилом возрасте. В таких случаях говорят о поздней меланхолии.

Глубина фаз как маниакальных, так и депрессивных может быть различной. Выделяют тяжелые, средней тяжести и легкие формы. Описание клиники маниакального и депрессивного синдрома. Клинические проявления наиболее типичны для приступов средней тяжести. Легкие и тяжелые формы могут протекать атипично.

К атипичным формам относят случаи, протекающие в маниакальных фазах с расстройством сознания, с психосенсорными нарушениями, с наличием симптомов, характерных для шизофрении(галлюцинации, бред. кататонические проявления). При них могут быть слабо выражены сомато-вегетативные нарушения. При депрессивных фазах могут считаться осложняющими симптомами бредовые идеи, возбуждение идеаторное и моторное, ступор. Некоторые авторы относят к атипичным формам так называемые смешанные состояния. Под смешанными состояниями при маниакально-депрессивном психозе понимают такую фазу, в которой к расстройству аффекта примешиваются симптомы, наблюдающиеся в противоположной фазе. Таким образом, выделяют ажитированную депрессию, депрессию с вихрем идей, заторможенную манию, непродуктивную манию. В происхождении атипичных форм маниакально-депрессивного психоза большую роль могут играть различные экзогенные факторы: атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. В этих случаях влияние экзогенных факторов носит патопластический характер.

В последние годы сделаны попытки сузить границы маниакально-депрессивного психоза. Отечественные психиатры стремились часть случаев маниакально-депрессивного психоза объяснить органическим заболеванием центральной нервной системы. При этом были выделены так называемые симптоматические формы маниакально-депрессивного психоза, которые наблюдаются в клинике эндокринопатий, диэнцефалезов и др. Зарубежные авторы в последние годы также попытались выделить из маниакально-депрессивного психоза так называемые простые периодические депрессии, которые имеют ряд клинических особенностей, позволяющих отличить их от маниакально-депрессивного психоза. Так, Вейтбрехт описал повторяющиеся депрессивные состояния, которые имеют, как правило, психогенно или соматогенно спровоцированное начало.

В клинической картине в первый период отчетливо выявляются реактивные моменты, и лишь постепенно картина приобретает так называемый эндогенный характер. Однако даже в этой стадии она имеет ряд особенностей и может быть названа атипичной по отношению к эндогенным депрессиям. Эта атипия заключается в преобладании ипохондрических расстройств у больных, в отсутствии у них идей самообвинения и самоуничижения, отсутствии глубокого двигательного и идеаторного торможения, наличии симптомов раздражительности, ворчливости, недовольств. Вейтбрехт подчеркивает также атипичную наследственность в этих случаях. Он указывает, что циклоидное наследственное отягощение встречается здесь значительно реже, чем в типичных случаях маниакально-депрессивного психоза. Здесь имеет место наследственное отягощение шизофренией, эпилепсией, тяжелыми видами психопатий, нередко шизоидного круга.

Соматическое состояние больных также отличается от пикнической конституции, типичной для маниакально-депрессивного психоза: чаще наблюдаются астеники, инфантильные. Эта атипичная форма депрессии получила название эндореактивной дистимии. Течение заболевания, по Вейтбрехту, также имеет ряд особенностей: никогда не встречается маниакальных фаз у этих больных, длительность депрессии более значительна, чем депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Большое значение в проявлениях клинической картины имеют внешние факторы. Клинические наблюдения Вейтбрехта были подтверждены рядом исследователей. Вместе с тем многие авторы склонны рассматривать эндореактивные дистимии как один из вариантов течения маниакально-депрессивного психоза.

К атипичным случаям маниакально-депрессивного психоза можно отнести такие формы этого заболевания, при которых приприступы носят так называемый вегетативный характер. Термин <вегетативная депрессия> был введен в психиатрию в 1949 г. Лемка. описал фазы маниакально депрессивного психоза, при которых такая депрессивная симптоматика, как расстройства аффекта, идеаторная и двигательная заторможенность, находилась на втором плане. В клинической картине преобладали вегетативные расстройства: приступы потливости, сердцебиения, нарушения функций желудочно-кишечиого тракта, периодическая рвота, приступы сердечных болей. Особенности течения маниакально-депрессивного психоза в этих случаях заключаются в том, что наряду с типичными депрессивными фазами могут развиться картины вегетативной депрессии, которые иногда длительное время диагностируются как невроз какого-либо органа или соматическое заболевание. Однако отсутствие объективных изменений во внутренних органах постепенно приводит врачей к мысли, что здесь имеется психическое заболевание.

Длительность приступов маниакально депрессивного психоза различна, в среднем от нескольких месяцев до нескольких лет, но все же авторы отмечают, что с течением болезни продолжительность каждого отдельного приступа постепенно увеличивается, а длительность светлых промежутков сокращается. Хроническое течение маниакально-депрессивного психоза признают далеко не все авторы Крепелин допускал, что с течением болезни она может принять хронический, необратимый характер. Во французской психиатрии хроническая мания и хроническая меланхолия считаются правомерными. При этом указывается на роль патологической почвы и пожилого возраста для возникновения этих состояний. Выделяют формы хронической меланхолии с бредом и без бреда. Описываются также простая хроническая мания, бредовая мания. Ряд ав-торов наблюдал длительные случаи депрессивной фазы (до 12 лет) с полным выходом из болезненного состояния.

Для маниакально-депрессивного психоза типично такое течение, которое не оставляет после себя сколько-нибудь заметного изменения психики. Однако наблюдаются случаи, когда вне фаз болезни отмечаются повышенная эмоциональная возбудимость, быстро наступающие расстройства настроения и самочувствия, цикличность в проявлении интеллектуальной работоспособности.

В. П. Протопопов, изучая обмен как во время фаз маниакально-депрессивного психоза, так и в светлых промежутках, пришел к выводу, что динамика соматических и обменных процессов в светлом проме-жутке не говорит о полном восстановлении здоровья, что в отдельных случаях изменения обмена нарастают за некоторое время до проявления клинических симптомов маниакально-депрессивного психоза.

Частота заболевания маниакально-депрессивным психозом небольшая. Женщины, как правило, болеют значительно чаще, чем мужчины. По возрастным группам не удается отметить таких закономерностей, как при других психических заболеваниях. Маниакально-депрессивный психоз, начинаясь примерно в 20-30 лет, в дальнейшем довольно равномерно встречается во всех возрастных группах.

О причинах возникновения маниакально-депрессивного психоза существуют различные концепции, но большинство авторов считает, что основной причиной является неполноценность самого организма. Большое значение придается конституции, врожденному или приобретенному предрасположению и особому темпераменту. И. П. Павлов считал, что при маниакально-депрессивном психозе нарушаются динамические взаимоотношения коры и подкорковых клеток и торможения высших отделов нервной системы. По мнению И. П. Павлова, маниакально-депрессивный психоз чаще возникает у лиц возбудимого типа, у которых нет соответствующего умеряющего и восстанавливающего процесса торможения. Чрезвычайные раздражители, которые переходят за пределы работоспособности клеток, обусловливают нарушение правильной смены работы и отдыха. Состояние длительного и крайнего возбуждения И. П. Павлов связывал с возбуждением подкорки, отличающейся значительно большей выносливостью, чем другие отделы мозга. Экспериментальные исследования показали, что при маниакальном состоянии в основе бредовых идей величия и при депрессивных состояниях в основе идей виновности лежит парадоксальная гипнотическая фаза.

Лечение маниакально-депрессивного психоза зависит от характера фаз. При маниакальном состоянии применяют нейролептические средства: аминазин, резерпин, галоперидол. Они применяются как в инъекциях, так и внутрь. По окончании лечения проводится поддерживающая терапия в условиях пребывания больного дома, под наблюдением врача (см. Психофармакология). Депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза, протекающие с психомоторной заторможенностью, лечат тофранилом (имизин, иминрамин, мелипрамин) (см. Психофармакология). При ажитированных депрессиях применяют как нейролептики, так и антидепрессанты, например сочетание тофранила с аминазином или нозинаном. После лечения депрессивной фазы должна проводиться длительная поддерживающая терапия психотропными средствами. Профилактика приступов маниакально депрессивного психоза трудна. Необходимы раннее диагностирование начала приступа и своевременное лечение.

Судебнопсихиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза: если правонарушение совершено во время маниакального или депрессивного состояния, больных признают невменяемыми. Если правонарушение совершено в светлом промежутке, то больных признают вменяемыми, так как маниакально-депрессивный психоз не оставляет после себя дефекта. Если же после совершения правонарушения у больного возникла фаза психоза, то его направляют в больницу на лечение до выздоравливания, после чего он может предстать перед судом. Если у больного часто повторяются приступы маниакально-депрессивного психоза, то в этих случаях болезнь приравнивают к хронической душевной болезни и его признают невменяемым.

Вопрос о дееспособности больных при маниакально-депрессивном психозе чаще всего касается заключения сделок маниакальными больными. Если больной совершил сделку, заключил брак, находясь в маниакальном состоянии, то его признают недееспособным.