ПСИХОЗ (PSYCHOSIS)

Форма психических расстройств, характеризующихся выроженной регрессией Я и либидо и сопровождающихся отчетливой дезорганизацией личности. Психозы принято разделять на две группы - органические

155

и функциональные. Органические психозы являются вторичным расстройством по отношению к физическим (соматическим) заболеваниям, например, сифилиса головного мозга, опухолей, атеросклероза и др. Функциональные психозы первично связаны с психосоциальными факторами, а также с биологической предрасположенностью к их проявлению. Основные типы функциональных психозов составляют аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз) и расстройства мышления (шизофрения и истинная паранойя).

При рассмотрении психозов, в частности, шизофренического типа, имеются существенные различия в отношении условий их возникновения: с одной стороны, наиболее важным признается влияние генетических и конституционально-нейроэндокринных, соматических и метаболических факторов, с другой - онтогенетических и средовых, воздействующих на индивида в сугубо психологической плоскости. Несомненно, однако, что переживания индивида и психологические формы его реагирования играют немаловажную роль в этиологии и развитии психотического процесса и его симптоматического оформления.

На феноменологическом уровне основными характеристиками психоза, в зависимости от его типа, являются: необычное поведение, бредовые, неадекватные по своему размаху и интенсивности аффективные реакции, отгороженность и выраженные расстройства восприятия и функции проверки реальности. Нередко встречаются также расстройства восприятия (в частности, галлюцинаторные переживания), трудности осмысления и обобщения (рыхлость ассоциаций и "блокирование" мыслей), о также склонность к ипохондрии.

Психоаналитическая концепция психозов Фрейда предполагает существование некой базисной общности между особенностями протекания психических процессов при психозах и неврозах. Вместе с тем Фрейд подчеркивал существенные различия между этими двумя типами психических нарушений. С его точки зрения, лица, страдающие психотическими расстройствами, бессознательно фиксируются на ранних стадиях либидинозного развития, в частности, на нарциссической фазе. Такая фиксация приводит к формированию специфической регрессии, то есть к тому, что следует рассматривать как важнейший признак развития психоза - к изменению отношения индивида к другим людям и объектам. Пациенты в психотическом состоянии начинают воспринимать других как отчужденных, 'непонятных' или враждебно настроенных. С таким восприятием сопряжены представления об измененности или даже нереальности окружающего мира, людей и предметов. Фрейд считал, что такая симптоматика отражает специфический разрыв пациента с реальностью и является наиболее характерным признаком психотического процесса.

В течение первой, начальной, стадии развития психоза представления пациента о других людях и объектах претерпевают существенные искажения; либидо 'освобождается' и катектирует самого человека, создавая тем самым основу для образования общей для всех психотических состояний ипохондрической симптоматики. В течение второй стадии - реституционной (обратного развития) - больной нередко при участии галлюцинаторных либо бредовых построений пытается рекатектировать объектные представления с целью восстановления контактов с внешним миром. Однако такое 'восстановление' носит явно патологический характер.

Современный психоанализ, исходя из накопленных клинических наблюдений и соответствующих теоретических построений, убеждает в том, что поздние концепции Фрейда, в частности, его структурная теория и концепция регрессии Я, способны объяснить многие клинические феномены более успешно, нежели ранняя теория либидинозного катексиса и обратного катексиса. Согласно современным представлениям большинство изменений в сфере функций Я и Сверх-Я при психическом типе расстройств является специфической защитой, направленной прежде всего против тревоги. При этом, однако, происходящие изменения психической деятельности настолько массивны, что их последствия приводят к дезинтеграции объектных отношений, а затем и к отрыву от реальности.

Психотические и невротические нарушения Фрейд пытался разграничить но основе нескольких основных признаков. Неврозы - это прежде всего вытеснение запретных желаний и потребностей, которые исходят из сферы Оно, а затем возвращаются в сферу сознательного в искаженной форме (симптомообразования). В случае психозов речь прежде всего идет о декатексисе объектных представлений, то есть об отрыве от реальности и попытках обрести ее вновь. Таким образом, невротические расстройства характеризуются возвратом в сознание вытесненного материала, психотические - отрывом от реальности.

При неврозе основная 'борьба' разворачивается между истинными влечениями Оно и защитными процессами Я; иначе обстоит дело при психозе - Оно (а также отчасти Сверх-Я), преодолевая защиту Я, вступает в конфликт с фрустрирующей реальностью, в конфликт, превозмочь который удается лишь с помощью деструктивных фантазий и болезненной компенсации.

Многочисленные клинические наблюдения, в частности, полученные при изучении отдельных типов психотических расстройств, заставили Фрейда и других аналитиков пересмотреть такие фундаментальные понятия, как либидо и топографические области психики. Более глубокое понимание сущности нарциссизма, агрессивных влечений и концепции Самости привели исследователей к необходимости создания структурной теории влечений и в конечном счете психологии Я. Правомерность новых теоретических построений все более подтверждают результаты лечения больных с психотическими расстройствами, а также 'пограничными' состояниями.

Следует сказать, однако, что основным полем деятельности психоаналитической психотерапии являются все же невротические расстройства, неврозы характера и сексуальные перверсии. Лишь в отдельных случаях 'расширение этого поля' касается психотических нарушений. В частности, отдельные модификации психоаналитической техники в их приложении к лечению психозов разработаны школой М. Кляйн.

На заре развития психоанализа преобладающей точкой зрения являлось положение о том, что развитие переноса при психотических нарушениях невозможно, поскольку чрезмерная степень нарциссизма больного является непреодолимым препятствием. В настоящее время подобные воззрения большинством аналитиков отвергнуты: кок было показано, образование переноса возможно и при психотических расстройствах. Такой перенос, однако, отличается целым рядом особенностей, главными среди которых являются его чрезмерная интенсивность и зачастую искаженность (психоз переноса). Его преодоление и разрешение хотя и возможно, но требует чрезвычайного внимания со стороны аналитика, поскольку такой психоз следует рассматривать как попытку пациента восстановить объектные отношения за счет других людей.