ОГРАНИЧЕННАЯ ВО ВРЕМЕНИ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ОГРАНИЧЕННАЯ ВО ВРЕМЕНИ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

        Создание О. в. в. д. п. связано с именем Страппа (Strupp H.), профессора психологии университета Вандербилта (Wanderbilt University), США. Ее применение расширяет возможности использования краткосрочной психодинамической психотерапии. Модифицируя традиционную теорию и технику психодинамической психотерапии, представители О. в. в. д. п. делают акцент на межличностных проблемах, которые проявляются в процессе психотерапевтических взаимоотношений, осуществляют динамическое фокусирование в этой сфере.
        Следующие положения отражают относительное сходство О. в. в. д. п. с другими методами краткосрочной динамической психотерапии:
        1. Отбор пациентов. Пациент оценивается по его способности участвовать в О. в. в. д. п. в зависимости от личностной организации, которая должна соответствовать задачам лечения. Природа психопатологии пациента вторична по отношению к его потенциальной форме сотрудничества с психотерапевтом.
        2. Поиск и определение центральной темы или динамического фокуса. Динамический фокус в О. в. в. д. п. рассматривается скорее как эвристическая схема, но не как определенная мишень.
        3. Анализ переноса занимает большую часть психотерапии. О. в. в. д. п. своеобразна тем, что рассматривает все психотерапевтические трансакции в диадных, межличностных рамках.
        4. Лимит времени. Хотя временные границы при проведении О. в. в. д. п. достаточно гибки (до 25-30 сессий, 1 раз в неделю), они определяются в начале психотерапии и постоянно уточняются в процессе и при ее завершении.
        О. в. в. д. п. базируется на традиционных психоаналитических концепциях, однако в ее теоретическом обосновании значительную роль играют современные теории межличностного взаимодействия. Проблемы пациента рассматриваются как функции нарушенных межличностных взаимоотношений. Такие проблемы, в частности, проявляются во взаимоотношениях пациента и психотерапевта.
        1. Пациент и психотерапевт всегда вовлечены в динамические отношения.
        2. Пациент и психотерапевт, являясь разными личностями, взаимодействуют в реальном мире как взрослые люди, и их взаимодействие определяется правилами данной психотерапии.
        3. Все люди имеют предиспозиции, тенденции к действиям, сценарии, которые реализуются в жизни более или менее автоматически по отношению к значимым личностям, в частности — к психотерапевту.
        4. Проблемой пациента в жизни или в период болезни является непроизвольная тенденция разыгрывать с окружающими нереалистичный сценарий, что вовлекает участников в идиосинкразическую драму, которая приводит к неблагоприятный последствиям для пациента. В связи с этим задачами психотерапии являются: а) создание оптимальных, безопасных условий для проявления сценария пациента; б) разрешение пациенту на вовлечение в реализацию сценария; в) помощь пациенту в видении того, что он при этом делает; г) ограничение влияния дополнительных ролей пациента путем побуждения к их модификации и коррекции предположений, являющихся основой сценария.
        Сущность данной психотерапии заключается в специфических взаимоотношениях пациента и психотерапевта, направленных на межличностные отношения, что приносит конструктивные изменения в представления пациента о себе и своем поведении. В связи с этим отношения терапевта и его поведение, направленное на пациента, являются чрезвычайно важными. Психотерапевту нужно помнить о следующем:
        1. Необходимости сдерживать такие проявления, как директивность, стремление убеждать, льстить, контролировать, управлять и т. п.
        2. Сопротивлении искушению делать что-либо, особенно когда вы испытываете сильное давление в этом направлении со стороны пациента.
        3. Сопротивлении ощущению собственного могущества, значимости, всеведения и желанию производить впечатление.
        4. Необходимости молчания, если вы не уверены в обоснованности того, о чем вы говорите.
        5. Стремлении к выяснению адекватных причин явлений, учету клинических данных, избеганию профессионального жаргона.
        6. Оценке и выбору наиболее конструктивного в данный период времени вмешательства.
        7. Основной характеристике психотерапии как человеческим взаимоотношениям.
        Важная роль отводится отношению психотерапевта к выслушиванию и исследованию пациента. Прежде всего подчеркивается необходимость неформального уважения пациента. Основой процесса психотерапии является эмпатия. Работа психотерапевта рассматривается как постижение мира другого человека, способность отмечать выраженные и скрытые послания, осведомленность в чувствах, образах, фантазиях и ассоциациях пациента. Это интуитивный процесс, который направляется многими правилами:
        1. По возможности оставлять инициативу пациенту, способствуя его самоэксплорации, собственным открытиям, использованию своих ресурсов.
        2. Сохранять молчание до тех пор, пока не будет уверенности в том, что сообщения пациента поняты.
        3. Выслушивать тему данной сессии. Если ее содержание не проявляется, обратить внимание на ключевое понятие — взаимоотношения.
        4. Быть ориентированным на решение поставленной задачи, но общаться в свободной манере. Психотерапия серьезное, но не мрачное занятие.
        5. Не быть монотонным и многоречивым. Использовать непрофессиональный язык и стремиться к прояснению дискутируемой проблемы.
        6. Сопротивляться искушению быть умным или впечатляющим.
        7. Избегать догматических утверждений и способствовать общению, основанному на использовании опыта и проб.
        8. Предупреждать попытки пациента отклонить вас от психотерапевтических задач.
        9. Проявлять симпатию и такт к затруднениям пациента даже в случае напряжения вашего терпения.
        10. Стремиться усилить самоуважение пациента.
        11. Быть внимательным к попыткам втянуть вас в борьбу или спор. Такие попытки пациента требуют своевременного прояснения, интерпретации.
        12. Не соревноваться с пациентом в любой области, чтобы не оказаться в роли родителя, который побуждает пациента к тем или иным достижениям. Помнить, что психотерапия не последнее средство для пациента, а возможность достижения им независимости и автономии.
        13. Все время быть абсолютно честным, никогда не лицемерить.
        14. Оставаться реалистичным, помнить об ограниченности своих возможностей, не брать на себя ответственность за изменения, необходимые пациенту.
        15. Стремиться к открытию внутреннего мира пациента, выявлению сценария, по которому он действует.
        16. Придерживаться временных ограничений в период психотерапевтической сессии.
        17. Избегать ригидности и ритуалов.
        18. Помнить о необходимости контроля собственных реакций. Не играть роли наказывающего родителя.
        19. Иметь в виду, чьи интересы удовлетворяются: пациента или психотерапевта.
        20. Оставаться спонтанным. Вероятно, нет ничего хуже «деревянного» или напоминающего машину психотерапевта.
        Начало О. в. в. д. п. связано с оценкой пациента. Уже первая сессия носит не только диагностический, но и психотерапевтический характер, поскольку формирует взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом. Процесс оценки имеет 2 основные цели, из которых первая — установление пригодности пациента для данного вида психотерапии и создание плана проведения психотерапии. Вторая цель подразумевает определение динамического фокуса психотерапии. В начальный период психотерапевтические взаимоотношения используются как средство для: а) выяснения общей картины текущих нарушений пациента; б) измерения желания и способности пациента решать предполагаемые психотерапевтические задачи; в) начала установления рабочего союза или психотерапевтического контакта.
        Отбор пациентов для О. в. в. д. п. осуществляется по следующим критериям:
        1. Эмоциональные расстройства.
        2. Основное (базисное) доверие. Если существует достаточное доверие и надежда на облегчение страдания через взаимоотношения с психотерапевтом, то пациент стремится к психотерапевтическим встречам и беседам о своей жизни.
        3. Готовность рассматривать конфликты в интерперсональных терминах. Пациент должен проявлять достаточное понимание того, что его проблемы отражают сложности в отношениях с другими.
        4. Готовность к исследованию чувств.
        5. Способность к зрелым взаимоотношениям.
        6. Наличие мотивации к предлагаемому виду лечения. Такая мотивированность рассматривается как решающая характеристика для пригодности пациента к краткосрочной психотерапии.
        Схема содержания начальных психотерапевтических бесед с пациентом представлена ниже.
        I. Существующая проблема.
        1. Какова природа существующей проблемы пациента? (Что привело пациента к данному состоянию?)
        2. Может ли пациент видеть проблему в интерперсональном свете? Кто из значимых лиц вовлечен в проблему?
        3. Идентифицируется ли существующая психическая травма? Если нет, то может ли она быть найдена?
        4. Существующая проблема возникла первый раз в жизни или повторно? Как давно пациент знает об этом? Когда и при каких обстоятельствах происходили предыдущие нарушения? Как пациент с ними справлялся?
        5. Почему пациент принял решение обратиться к психотерапевту?
        II. Взаимоотношения: текущие, недавнего прошлого, в юности и детстве.
        1. Социальные.
        2. Школьные и/или рабочие (профессиональные).
        3. Интимные и/или сексуальные (включая супружеские и отношения с детьми).
        4. В нуклеарной семье (с родителями, приемными родителями, братьями, сестрами, родственниками).
        5. В сфере досуга, других интересов.
        III. Существующие потери (прошлые и/или актуальные).
        Отделение или потери, случившиеся в: 1) детстве; 2) юности; 3) зрелом возрасте.
        IV. Другие значимые жизненные расстройства (болезни, нарушения карьеры и др.).
        Процесс в О. в. в. д. п., как указывалось, прежде всего зависит от динамического фокусирования. Динамический фокус связан с проблемой сбора и организации психотерапевтически релевантной информации и систематическом введении этой информации в психотерапию. Такой активный подход контрастирует с более пассивными и менее конкретными моделями ряда других методов краткосрочной психотерапии. Фокус при О. в. в. д. п. — это специальная, индивидуализированная теория, которая проясняет и связывает между собой жизненный опыт и поведенческие характеристики пациента. Он основывается на двух принципах:
        1. Ведущей сферой рассматриваемых психологических проблем, которые реконструируют жизненный опыт, является межличностная.
        2. Основным психологическим методом реконструирования жизненного опыта является повествование: рассказ для себя и других.
        Такой фокус содержит информацию о:
        1) различиях, которые пациент делает в отношении только себя или себя и других;
        2) основанных на этих различиях видах действий (включая последующие различия), характерных для пациента;
        3) способе, которым эти различия к действию организованы пациентом в ригидную и вызывающую сложности межличностную драму.
        Фокальное повествование описывает человеческие поступки в контексте межличностных взаимодействий, организованных в циклические психодинамические паттерны, которые были и остаются источником жизненных проблем. Для понимания межличностных взаимодействий следует знать о том:
        1) что делает человек при взаимодействии (что воспринимает, думает, чувствует, ожидает и т. п.);
        2) что он ожидает в отношении того, как его поведение отразится на переживаниях взаимодействующих с ним;
        3) каковы убеждения человека об ответном поведении других лиц;
        4) как вышеуказанные действия влияют на представления человека о себе и других и его самолечение.
        Фокус О. в. в. д. п. содержит 4 структурных элемента, которые в схематизированном виде отражают суть повествования об основных категориях действий пациента. Такими действиями являются:
        1. Собственные действия. Они могут включать все сферы человеческой активности (аффекты, мотивы, восприятие ситуаций, размышления и т. п.).
        2. Ожидания по отношению к реакциям других лиц.
        3. Действия других по отношению к тебе.
        4. Собственные действия в отношении самого себя (интроект). Такими актами могут быть: самоконтроль, самонаказание, поздравление себя и т. п.
        При определении динамического фокуса могут возникнуть следующие сложности:
        1. Структура характера пациента может быть ригидной, что препятствует получению необходимой информации.
        2. Неадаптивные способы отношений в характерологической структуре пациента могут быть настолько переплетены, что стираются видимые границы между вызывающими проблемы и реально ориентированными межличностными паттернами.
        3. Может быть резко ограничена способность пациента к переживаниям и формированию связей с другими людьми.
        4. Пациент может иметь проблему, которая не включена в циклическую психодинамическую схему.
        5. Собственный опыт психотерапевта может оказать влияние на восприятие им пациента и создать фрагментарную или неточную картину последнего.
        6. Психотерапевт может стремиться к интеграции слишком большого объема информации.
        Психотерапевтическая техника при проведении О. в. в. д. п. является психодинамической, но имеющей некоторые акценты. Прежде всего при работе с пациентом необходимо фокусирование на психотерапевтических взаимоотношениях. Как пациент, так и психотерапевт имеют свои особенности отношений. Пациент может рассматриваться в свете 3 основных перспектив:
        1. Его способности воспринимать и реагировать на психотерапевта достаточно гибко и зрело, что позволяет достигать адаптивных отношений в совместной работе. Эта способность, определяемая как «Наблюдающее или зрелое "Я"», и ее влияние на отношения терапевт — пациент рассматривается как решающий компонент психотерапевтического союза.
        2. Возможности ригидной интерпретации отношения и поведения психотерапевта в зависимости от предшествующих ожиданий со стороны других лиц опасности, страха и недоверия. Это называется анахронистическими предиспозициями отношений или, более традиционно, переносом.
        3. Привычного поведения, провоцирующего других (включая психотерапевта) отвечать таким же образом, что может подтверждать ожидания пациента и являться действенным компонентом переноса. Это редко упоминается в стандартных публикациях на данную тему.
        Перспективы психотерапевта зависят от:
        1. Попыток создать заботливые, разумные, беспристрастные отношения и профессиональную (интерпретирующую) позицию.
        2. Влияния персонального стиля на профессиональную позицию, что оказывает комплексное влияние на пациента (часто переживается последним как «позитивная» или «негативная» позиция).
        3. Вовлечения в реакции, которые соответствуют ролям, предписанным неадаптивным сценарием пациента (такие реакции могут быть названы контрпереносом, связанным с переносом пациента).
        4. Способов переживания и отношения психотерапевта, которые определяются личностным смыслом, имеющим корни в собственных нерешенных невротических конфликтах (традиционное значение контрпереноса).
        Для понимания точного значения характера конфликтов пациента психотерапевт должен учитывать роль как переноса, так и контрпереноса. Во время психотерапевтического занятия рассматриваются одна-две темы, связанные с динамическим фокусом, который определяется заранее. Взаимоотношения с пациентом рассматриваются прежде всего через призму его эмоциональных конфликтов и образцов межличностных действий, в которых такие конфликты проявляются. В целом вмешательства психотерапевта строятся на исследовании взаимоотношений в процессе психотерапии и отношений пациента в настоящей повседневной жизни (без акцента на прошлых событиях), применении интерпретаций и использовании свободных ассоциаций.
        При оценке психотерапевтических взаимоотношений для психотерапевта основными являются следующие вопросы:
        1. Что пациент переживает в отношении меня и какова природа таких чувств?
        2. Каковы переживания пациента в ответ на мои намерения, отношения и чувства к нему?
        3. Каковы эмоциональные реакции пациента на фантазии обо мне?
        4. Как пациент понимает характер отношений со мной и могут ли его текущие реакции быть следствием наших предшествующих взаимодействий?
        В ходе процесса психотерапии преодолевается сопротивление пациента, решаются поставленные психотерапевтические задачи и приближается окончание лечения, которое имеет очень важное значение в О. в. в. д. п. Окончание психотерапии означает для пациента отделение и потерю объекта (психотерапевта), что происходит безболезненно лишь в случае достижения психотерапевтических целей, которые сложнореализуемы в силу краткосрочности психотерапии. Обязанностью психотерапевта является работа с реакциями на окончание терапии во всех их болезненных аспектах и проявлениях аффекта, если он стремится помочь пациенту прийти к реальному эмоциональному пониманию природы его ранних бессознательных конфликтов. Активное и правильное управление окончанием психотерапии может помочь пациенту интернализовать психотерапевта в результате замещения или замены ранее существовавшего у него амбивалентного объекта. Такой период интернализации является позитивным, менее связанным с гневом и виной, что делает процесс отделения истинно зрелым событием.
        О. в. в. д. п., начиная с 1970-х гг., прошла тщательное научное исследование, которое касалось пациентов, психотерапевтов, техники и исходов психотерапии. Была отмечена достаточная эффективность данного метода (с учетом показаний и противопоказаний к нему), разработаны программы подготовки специалистов этого направления.

Психотерапевтическая энциклопедия. — С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.