Регулируемое психиатрическое здравоохранение (managed mental health care)

Регулируемое здравоохранение развивалось в 1980-1990 гг. так стремительно, что его дефиниция вынужденно оставалась изменчивой. Основанное на предпосылке, что поставщики мед. услуг будут модифицировать свое использование служб здравоохранения в зависимости от финансовых стимулов, оно включает широкое разнообразие способов интегрирования финансирования и предоставления услуг в сфере психич. здоровья нуждающимся в них людям. В широком истолковании этот термин применяется по отношению ко многим продуктам и услугам в рамках континуума от простого предварительного санкционирования до заключения договоров с поставщиками о системах доставки. Регулируемое здравоохранение было создано для контролирования стоимости, пользы и качества услуг здравоохранения, хотя идут споры и высказывается много критических замечаний относительно его способности решать эти задачи. Службы регулируемого здравоохранения могут сосуществовать с общими системами здравоохранения или функционировать в их рамках, а тж могут быть отделены от общего планирования служб здравоохранения и замкнуты на специализированных поставщиков, ответственных за контроль над использованием, выбор поставщиков, финансирование и обеспечение качества.

История. История служб Р. п. з. тесно связана с историей регулируемого здравоохранения в целом. Первоначальной целью было предоставление допустимой по ценам и доступной помощи рабочим и фермерам из мало- и среднеобеспеченных слоев населения, к-рые стремились избавиться от угрозы внезапных, неожиданных счетов за оплату мед. обслуживания. В 1929 г. Майкл Шэдид вместе с фермерами Оклахомы организовал предоставление и получение всестороннего мед. обслуживания за фиксированную ежемесячную оплату. Несмотря на сопротивление и оппозицию представителей традиционного здравоохранения, предварительно оплачиваемое мед. обслуживание выжило и развивалось. Организации охраны здоровья (ООЗ) первого поколения создавались повсеместно с помощью промышленных учреждений, городского управления, профсоюзов и гуманитарных орг-ций. Федеральное правительство активно участвовало в этом процессе в годы правления администрации Никсона, когда Пол Элвуд выступал за изменение финансирования системы за счет поддержки роста ООЗ. Закон об ООЗ от 1973 г. (публичный закон 97-222) и его последующая доработка дали государственную поддержку этой альтернативной форме здравоохранения посредством займов и грантов орг-циям, желающим предоставлять или организовывать всестороннее, специализированное стационарное или амбулаторное обслуживание добровольно зарегистрированному населению с взиманием фиксированной индивидуальной платы вне зависимости от объема оказанных услуг и взятием на себя известного финансового риска. Хотя первоначально законодательство предусматривало организацию ООЗ в соответствии с одной из трех моделей: персонал, группа или независимая практическая ассоциация, — последующие изменения законодательства сделали для поставщиков возможным комбинировать элементы этих моделей. Продолжают появляться новые варианты моделей. В 1981 г. федеральное финансирование ООЗ было прекращено и стало возрастать участие частного сектора, ориентированного на получение прибыли.

Психиатрическое обслуживание стало интегральным компонентом законодательства о льготах лишь с прохождением закона об ООЗ от 1973 г. Для регистрации на федеральном уровне ООЗ обязывалась предоставлять психиатрическое и наркологическое лечение в форме краткосрочного амбулаторного обследования и кризисного вмешательства, а также госпитализации в течение 60 дней. Психиатрическая часть общего здравоохранения стала предметом озабоченности для плательщиков, когда стоимость обслуживания здесь стала расти в большей степени, чем в др. секторах здравоохранения. Делегирование льгот в службы регулируемого здравоохранения вызвало недовольство среди плательщиков в связи с опасениями, что стоимость обслуживания будет бесконтрольно расти, если людям будет позволено пользоваться лечением в неограниченном объеме. Возражения против озабоченности злоупотреблениями основаны на исслед. «эффекта медицинской компенсации» (medical offset effect), свидетельствующих о том, что использование психиатрических служб ведет к снижению загруженности общего здравоохранения.

Возросло число компаний Р. п. з., заключающих субконтракт на обслуживание определенных групп населения. С приходом Р. п. з. возник ряд вопросов, отражающих актуальное состояние американской системы здравоохранения.

Формы регулируемого здравоохранения. Формы регулируемого здравоохранения могут быть определены в соответствии со структурными характеристиками, отношением поставщика и пациентов к системам и условиями финансирования. Границы между типами орг-ций расплывчаты. Возникло много смешанных моделей или гибридов, в рамках к-рых сливаются характеристики более чем одной модели. Варианты вызваны к жизни требованиями различных местных и региональных органов управления.

Основными типами регулируемого здравоохранения яв-ся:

1. Модель персонала ООЗ предоставляет необходимое мед. обслуживание определенным группам населения за фиксированную плату. Этот метод финансирования называется «подушным». Поставщиками яв-ся получающие заработную плату служащие или работающие по договору. Они обычно обслуживают определенный сектор населения, от них ожидается предоставление рентабельного лечения с минимальным числом госпитализаций. Свобода выбора пациентом поставщика ограничена персоналом ООЗ.

2. В ассоциации независимой практики (АНП) индивидуальные поставщики заключают контракт с ООЗ, согласно к-рому они предоставляют в своих собственных учреждениях мед. обслуживание лицам, зарегистрированным в ООЗ. Оплата может соответствовать предварительно оговоренному тарифу, исчисляться в расчете на одного чел. в среднем или составлять определенный процент из общей суммы, выделяемой на клиента. Договоры могут заключаться между поставщиком и АНП (прямая контрактная модель) или между ООЗ и АНП. Когда договор заключается между поставщиком и АНП, устанавливается фонд риска, в к-рый каждый поставщик делает взносы с целью последующего удержания с него определенного процента для покрытия превышения расходов. Стимулы АНП к использованию контроля ослаблены, поскольку определение стоимости лечения носит нечеткий характер. При удержании оплаты за оказанные услуги стоимость их распределяется между всеми участвующими поставщиками.

3. При групповой модели ООЗ заключает договор с группой поставщиков, согласно к-рому определенная часть времени их практики затрачивается на предоставление услуг абонентам ООЗ на основе твердого оклада или исчислении оплаты из расчета на одного чел. (fixed-capitated). Поставщики обычно работают группой в к.-л. центре. В таких группах для поставщиков имеются финансовые стимулы оказания рентабельной помощи, поскольку они все участвуют в прибылях и затратах группы. Индивидуальные поставщики обычно подвергаются риску перерасхода или могут добиться общей экономии расходов в конце финансового года.

4. В орг-ции предпочитаемого поставщика (ОПП) мед. работники теоретически выбираются на основе того, что их лечебный подход оказывается более рентабельным. ОПП не предоставляют всестороннего мед. обслуживания. Поставщики не подвергаются риску. Они работают исключительно с оплатой по выписываемому чеку с определенной группой зарегистрированных лиц. Плата за услуги оговаривается заранее и включает скидки или определенные границы максимальной платы при определенном объеме направлений. Хотя клиенты вправе использовать поставщиков из др. орг-ций, они стимулируются к получению услуг ОПП предоставлением более выгодных финансовых льгот в форме сниженной совместной оплаты или льготных вычетов. Услуги покупаются за более низкую цену, потребитель платит меньше, или вообще ничего, если пользуется услугами ОПП, а поставщик получает возросший приток направляемых клиентов. В ОПП часто используются процедуры надзора для контроля деятельности служб.

5. Орг-ция исключительно поставщиков представляет собой форму ОПП, в к-рой плату за обслуживание получают только участвующие поставщики.

6. В модели посредников независимые посредники в определенных географических секторах осуществляют связь между поставщиками, желающими продать свои услуги и покупателями, желающими их купить. Посредник помогает образовать и/или организовать сеть поставщиков и продает услуги группам лиц (предприятия малого бизнеса, компании автономного страхования, профессиональные союзы и т. д.), объединяющимся для покупки услуг со скидкой.

7. Модель сети представляет собой гибрид, соединяющий характеристики АНП, моделей групп, персонала и контрактов в ООЗ, осуществляющей обслуживание.

8. В открытом плане обслуживания потребителям предлагают сниженные цены или повышенные льготы для стимуляции использования поставщиков в данной сети. При пользовании услугами поставщиков из др. орг-ций через данную сеть с потребителя взимается повышенная плата или он лишается льгот. Эта модель позволяет потребителю получить всестороннее обслуживание в ООЗ, сохраняя возможность, по собственному выбору, воспользоваться услугами внесистемного поставщика, даже если это оказывается не выгодным в финансовом отношении. Эта модель предоставляет возможность в рамках неограниченного выбора воспользоваться услугами сети регулируемого здравоохранения.

9. В программе помощи служащим (ППС) услуги психиатрического и иного профиля предоставляются служащим в рамках производственной обстановки или вне ее. Исходной установкой является то, что раннее вмешательство может помочь служащему решить проблемы, вызванные психич. нездоровьем или злоупотреблением психоактивными веществами и снижающие качество его производственной деятельности. ППС используют для оказания помощи мед. персонал данной компании, заключают договоры с внешними поставщиками или делают и то, и другое. Некоторые ППС комбинируют программы Р. п. з. для расширения профиля обслуживания.

10. В социальных ООЗ спектр оказываемых услуг расширяется с включением не только всестороннего мед., но и соц. обслуживания, напр., пожилых лиц, не выходящих из дома. Хотя в 1970-е гг. было осуществлено несколько демонстрационных проектов, сейчас проводится мало научных работ по развитию этой формы системы здравоохранения.

Контроль загрузки и менеджмент представляют собой самые простые методы, используемые в регулируемом здравоохранении для оценки мед. необходимости и адекватности психиатрических услуг до, во время и после их оказания. В проспективном менеджменте необходимость стационарного или амбулаторного обслуживания определяется до оказания услуг (программы предварительного подтверждения необходимости и использования независимых экспертов). При текущем анализе проводится постоянный контроль терапии для подтверждения того, что обслуживание продолжает оставаться адекватным. При ретроспективном анализе проводится экспертиза адекватности проведенной в прошлом терапии.

См. также Службы системы здравоохранения, Программы психического здоровья, Бригады психического здоровья

К. Ш. Остед