Медицинская модель психотерапии (medical model of psychotherapy)

Традиционная биомедицинская модель соматического и психиатрического заболевания постулирует, что причину болезни можно, в конечном счете, свести к действию одного или более внутренних патогенных факторов, вызывающих появление обособленных симптомокомплексов. Для того чтобы устранить симптомы и восстановить здоровье, биомедицински ориентированный практик должен точно диагностировать наличный комплекс проблем и предложить лечение, к-рое останавливает действие патогенных факторов или вызывает их обратное развитие.

Напр., пациент может сообщить, что данные проблемы появились впервые и длятся в течение неск. недель: потеря удовольствия от мн. повседневных занятий и интереса к ним, усталость, снижение уровня физ. активности, отсутствие аппетита, значительное изменение веса, мысли о смерти или самоубийстве, трудность сосредоточения, чувство безнадежности, вины и/или малоценности. Психиатр, обследующий данного больного, может прийти к выводу о том, что этот симптомокомплекс соответствует критериям большого депрессивного эпизода согласно DSM-IV. Исходя из предположения, что большой депрессивный эпизод является расстройством, вызванным внутренними нейрохимическими и нейроэндокринными отклонениями, психиатр скорее всего пропишет лекарство, предназначенное для коррекции или модификации предполагаемого патогенного процесса.

Сходный набор предположений характеризует подход М. м. к п., хотя гипотетические патогенные процессы здесь другие. Как и биомедицинская модель заболевания, мед. модель постулирует, что первичная причина проблем поведения локализована в границах индивидуума. Предположение биомедицинской модели о биолог. этиологии заменяет здесь постулат интрапсихического детерминизма, согласно к-рому проблемное поведение вызвано нарушением регуляции гипотетических внутренних психол. процессов. Много примеров таких психол. «патогенных факторов» (напр. психотравма в раннем детстве, бессознательные мотивации, патологическое развитие Я, фиксации психосексуального развития, неосознаваемые механизмы психол. защиты и нарушенные объектные отношения) могут быть найдены в психоан. и психодинамических объяснениях психопатологических процессов.

Исходя из того, что интрапсихические факторы рассматриваются в качестве первичной причины поведенческих проблем, процедуры лечения и оценки его результатов обычно направлены на идентификацию и коррекцию интрапсихических дисфункциональных психол. процессов. Если вернуться к приведенному выше примеру большого депрессивного эпизода, практик психиатрического здравоохранения, придерживающийся традиционной мед. модели, может тщательно расспрашивать пациента о действии недавних стрессоров или же об утратах в детстве. Потенциальной гипотезой, направляющей это исслед., будет то, что специфические недавние стрессоры (напр. разрыв с другом) могли стимулировать мощные неосознаваемые побуждения и конфликты, связанные с реальной или воображаемой потерей большого субъективного значения, испытанной в детском возрасте (напр. уход или отвергание со стороны одного из родителей). Т. о., психол. патогенным фактором, вызвавшим депрессивные симптомы, является неосознаваемый конфликт, запущенный недавним событием, но коренящийся в раннем детстве. Для облегчения состояния дистресса практик психиатрического здравоохранения может предложить лечебную стратегию, ориентированную на то, чтобы помочь больному вполне осознать значение детской психотравмы и связанного с ней интрапсихического конфликта. Можно ожидать, что вооруженный инсайтом пациент а) более реалистично оценит тяжесть недавних стрессоров и б) будет более эффективно контролировать свои эмоциональные реакции в будущем. Кроме того, предполагается, что если вмешательство, имеющее целью снятие симптомов, не будет направлено на глубинный конфликт, то оно не сможет обеспечить стойкого улучшения, поскольку действие психол. патогенного фактора будет продолжаться.

Оценка медицинской модели психотерапии

Данная модель подвергалась критике со стороны представителей поведенческого направления. Во-первых, идентификация недоступных объективному наблюдению (и часто количественной оценке) гипотетических конструктов в качестве первичных причин поведения часто приводит к тавтологическим объяснениям поведенческих расстройств. Вот простой пример тавтологического объяснения:

Вопрос. Почему этот человек пьет воду? (Наблюдаемое поведение.)

Ответ. Потому что у него жажда. (Недоступное наблюдению интрапсихическое состояние, приводимое в качестве объяснения.)

Вопрос. Откуда вы знаете, что у него жажда?

Ответ. Потому что он пьет.

Рассмотрим теперь два более сложных — хотя и построенных в той же манере порочного круга — объяснения поведенческих проблем, приведенных в табл. 1. Как явствует из этих объяснений, проблемное интрапсихическое состояние идентифицируется методом индукции благодаря наблюдаемому дисфункциональному поведению. В то же самое время, однако, единственным доступным эмпирическим свидетельством, подтверждающим наличие интрапсихического состояния, является наблюдаемое проблемное поведение. Т. о. использование недоступных наблюдению гипотетических конструктов может вести к псевдокаузальным объяснениям.

Таблица 1. Тавтологические объяснения поведенческих проблем

Возможное объяснение ночного энуреза

Вопрос родителя: Почему моя дочка мочится в постель?

Ответ терапевта: Потому что она боится надвигающегося развода родителей и бессознательно пытается получить эмоциональную поддержку путем регрессии к более ранним стадиям развития.

Вопрос родителя: Откуда Вам известно, что она бессознательно пытается получить эмоциональную поддержку путем регрессии?

Ответ терапевта: Потому что она мочится в постель.

Возможное объяснение самоповреждающего поведения

Наблюдение: Психически больной в стационаре постоянно бьется головой об стену, следствием чего является отслоение сетчатки и возможная слепота.

Объяснение врача: Я думаю, что пациент, возможно, стал свидетелем психотравмирующего события в то время, когда был ребенком. Это поведение представляет собой бессознательную попытку путем слепоты сделать так, будто он этого события никогда не видел.

Вопрос бихевиориста: Какие доказательства у Вас есть для подтверждения этой гипотезы?

Ответ врача: Стучание головой и теория.

Во-вторых, критики мед. модели указывают на то, что до сих пор не приведено достаточных эмпирических доказательств осн. допущений, на к-рые опирается эта модель: а) интрапсихические факторы (при условии их адекватного операционального определения и измерения) влияют на частоту появления проблемного поведения, б) инсайт вызывает адаптивное изменение поведения и в) модификация поведения без воздействия на глубинные причины в конце концов закончится возвратом симптомов. В-третьих, критика касается постановки диагноза и этикетирования. Мед. модель имеет тенденцию этикетировать людей или личности, а не их поведение. Следовательно, приверженцы этого подхода могут быть склонны к восприятию пациентов более дисфункциональными, беспомощными и менее поддающимися лечению. Наконец, подход в рамках мед. модели не признает в достаточной мере важность ситуативных и средовых детерминирующих факторов поведения.

См. также Антабус, Клиническое суждение, Судорожная шоковая терапия, Нейрохимия, Физиологическая психология, Психоэндокринология, Соматопсихика

У. О'Брайен