Расстройство поведения (conduct disorder)

Термин Р. п. имеет в психологии как описательное, так и диагностическое значение. На дескриптивном уровне термин используется, часто неопределенно, для обозначения комплекса социально разрушительных паттернов поведения, наблюдаемого у детей или подростков. Это поведение, рассматриваемое как неприемлемое в большинстве соц. контекстов, включает непослушание, открытое неповиновение, вербальную и физ. агрессию, гиперактивность, импульсивность, лживость, воровство, манкирование занятиями, вандализм и злоупотребление психоактивными веществами. На диагностическом уровне термин Р. п. используется для обозначения специфического психиатрического расстройства, предполагающего наличие комплекса четко определенных поведенческих симптомов, диагностика к-рого возможна лишь при соответствии определенным критериям (напр., возраст и длительность проявления симптомов). В DSM-IV Р. п. определяется как «стойкий рисунок поведения, при котором нарушаются основные права других людей и главные, соответствующие возрасту, нормы и правила» и указывается на то, что этот рисунок поведения обычно наблюдается в разнообразных соц. ситуациях.

Имеются убедительные эмпирические подтверждения валидности Р. п. как по клиническому описанию, так и в качестве диагностической единицы. Таксономическое изучение психопатологии детского и подросткового возраста позволяет выделить два устойчивых центральных синдрома, к-рые обычно называют агрессивностью и делинквентностью. Описанные вообще у детей в возрасте от 6 до 16 лет, эти синдромы в особенности надежно выявляются у мальчиков. Таксономические находки имеют свои параллели в системах классиф. расстройств детского возраста. DSM-III-R описывает агрессивное антисоциальное поведение у детей и подростков в широком диагностическом классе разрушительных расстройств поведения, куда входят гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ), оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) и Р. п. Оппозиционно-вызывающее расстройство характеризуется устойчивым непослушанием, негативизмом, провоцированием и неприятием авторитетов. Р. п. характеризуется повторяющимися нарушениями осн. прав др. людей и главных правил соц. поведения. Р. п. часто включает важные признаки ОВР и ГРДВ, но представляет собой более тяжелое нарушение, чем ОВР, поскольку многие симптомы могут иметь серьезные юридические последствия. Получено также эмпирическое подтверждение различий между ОВР и Р. п. при их диагностике в соответствии с DSM-IV.

Несмотря на наличие эмпирического подтверждения своей валидности, все еще неясно, представляет ли собой Р. п. единое многогранное расстройство, проявления к-рого варьируют в зависимости от процесса развития личности, или это два и более различных расстройств, предположительно с разной этиологией и разным течением. Хотя таксономические и диагностические исслед. давно пытаются выделить специфические синдромы в рамках Р. п. (так, напр., DSM-IV делает различия между индивидуальной, групповой агрессивностью и недифференцированным Р. п.), эмпирические подтверждения такой дифференциации пока недостаточно убедительны. Результаты последних исслед. показывают, что у большинства агрессивных, антисоциальных детей поведенческие проблемы начинаются в относительно раннем возрасте, проявляются по-разному в детском и подростковом возрасте и часто сохраняются и во взрослом возрасте, хотя ослабление симптоматики возможно на любом этапе индивидуального развития. В пользу этой унитарной т. зр. свидетельствует то, что ОВР начинается раньше, чем Р. п. и что почти все молодые люди с Р. п. имеют в анамнезе ОВР, в то время как лишь у половины всех детей с ОВР позднее проявляется Р. п. В пользу этого говорит также тот факт, что очень трудно найти надежные предикторы подросткового и взрослого антисоциального поведения в детстве. Специфические образцы детского поведения яв-ся плохими предикторами наступающей позднее дисфункции. Антисоциальные проблемы позднего подросткового и раннего взрослого периода гораздо лучше могут быть предсказаны по проблемам поведения, возникавшим в детстве.

Измерения расстройства поведения

Распространенность. Широкомасштабные эпидемиологические исслед., проведенные в нескольких западных странах, показывают, что уровень распространенности проблем поведения у населения в целом достигает 8-12%. В 50% это связано с наличием Р. п., собственная распространенность к-рого составляет примерно 5%. Хотя эти цифры весьма высоки, они основаны на исслед., в к-рых информ., необходимая для установления наличия расстройства, была получена из одного источника. Эти цифры не говорят о том, что все дети, соответствующие диагностическим критериям Р. п. по данным одного источника, демонстрируют выраженные нарушения в различных соц. ситуациях, поскольку установлено, что согласованность между информантами обычно низка.

Гендерные различия. Р. п. более выражено у мальчиков, соотношение равно 3—4:1 для детского и 2,5:1 для подросткового возраста. Снижение различий к подростковому периоду объясняется более поздним возрастом начала расстройства у девочек. Расстройство обнаруживается у девочек в 12—13 лет, у мальчиков к 9—10 годам. Однако гендерные различия могут стираться, поскольку последние данные свидетельствуют о разительном повышении распространенности Р. п. за последние десятилетия у представителей обоих полов.

Этнические различия. Не обнаружено надежной связи уровня распространенности Р. п. в детстве с этнической или расовой принадлежностью. Однако американские и британские работы свидетельствуют о преобладании серьезного Р. п. у чернокожих подростков мужского пола по сравнению с белыми, даже с учетом контроля различий этих контингентов по социоэкономическому статусу и установкам правоохранительных и судебных органов. Характерно то, что корреляция между Р. п. и этническим происхождением становится более значимой по мере того, как повышается серьезность правонарушений (от мелких до преступлений с использованием насилия), и обычно яв-ся более значимой по данным работ, основывавшихся на официальной статистике, а не на самоотчетах. Блумстайн и др. показали, что этнические различия в уровне распространенности отражают различия в участии в делинквентном и преступном поведении, а не в частоте актов правонарушений (иными словами, черные подростки мужского пола становятся правонарушителями в большем проценте случаев, чем представители белого населения). Однако, войдя в конфликт с законом, чернокожие мужчины не совершают большего числа правонарушений в год по сравнению с их белыми ровнями. То же самое относится и к уровню рецидивизма. Большее число черных подростков подвергается аресту по меньшей мере один раз, но данные о частоте повторных арестов у черных и белых правонарушителей сравнимы между собой.

Устойчивость, хронизация. Большинство детей с Р. п. не совершают особенно частых правонарушений в подростковом возрасте и не становятся преступниками во взрослом возрасте. Однако, дети, в особенности мальчики, к-рые демонстрируют несколько поведенческих проблем в раннем возрасте и более чем в одном типе соц. ситуации, часто продолжают демонстрировать эти проблемы и дальше. Р. п. почти не характеризуется спонтанными ремиссиями. Более типично для Р. п. обнаруживать устойчивость или усугубляться с течением времени с тенденцией к изменениям резистентности в зависимости от достигаемого возраста. Об этом свидетельствуют исслед. связи между Р. п. в детстве и последующим соц. приспособлением в подростковом и взрослом периоде.

Коморбидность. У большинства детей с Р. п. имеются дополнительные психосоциальные дисфункции. Наиболее типичным является ГРДВ. Шапиро и Гарфинкел обнаружили, что в исследованной группе американцев в возрасте 7—13 лет с диагнозом ОВР или Р. п. в 45% выявляется также диагноз ГРДВ. Сравнимая степень коморбидности с ГРДВ обнаружена Оффордом с соавторами в лонгитюдном исслед., проведенном в Канаде: 59% для мальчиков и 56% для девочек в возрасте от 4 до 11 лет и 30% для мальчиков и 37% для девочек в возрастной группе от 12 до 16 лет. ГРДВ — это коморбидная характеристика, к-рая отчетливо усугубляет тяжесть Р. п. Дети с сочетанным диагнозом Р. п. и ГРДВ демонстрируют более частое и более серьезное агрессивное, антисоциальное поведение, к-рое имеет более высокие шансы сохраняться во времени, чем дети лишь с одним диагнозом Р. п.. Последние исслед. показывают, что ГРДВ может, по меньшей мере отчасти, усугублять поведенческие проблемы детей с Р. п. за счет значимой связи со снижением успеваемости.

Обнаружено также, что Р. п. связано с такими дополнительными диагностическими чертами, как депрессивная симптоматика, социальная изоляция и соматоформное расстройство. Хотя степень коморбидности Р. п. с этими расстройствами зависит от характеристик популяции, уровня симптоматики, необходимого для постановки сочетанного диагноза, возраста и пола ребенка, Оффорд с соавторами сообщают, что коморбидность характерна для большинства случаев Р. п. в их лонгитюдном исслед., за исключением подростков мужского пола в возрасте от 12 до 16 лет. Подростки-девочки в особенности представляют собой группу риска, поскольку у них в 33% случаев может быть поставлено два диагноза в дополнение к Р. п.

Затраты. Р. п. влечет за собой значительные психол., соц. и экономические издержки. Это — затраты в связи с мед. обслуживанием, проведением корригирующего воспитания, деятельностью правоохранительных органов, членовредительством, нанесением вреда окружающим и их собственности, злоупотреблением психоактивными веществами и появлением у больных в подростковом возрасте своих детей.

Траектории развития

Лонгитюдные исслед. свидетельствуют о необходимости проведения различия между подростками с Р. п. с ранним или поздним началом поведенческих нарушений. Раннее начало типично характеризуется оппозиционным и агрессивным поведением в семейной ситуации в возрасте 4—8 лет. Из этого контекста траектория развития при раннем начале ведет к формированию паттернов насильственного поведения, к-рые оказываются связанными с проблемами взаимоотношений с преподавателями и сверстниками, а также плохой успеваемостью в младших классах. Типичная динамика при раннем начале характеризуется большой пестротой проявлений и низкой частотой ремиссий. С течением времени такие больные вовлекаются в совершение новых и более серьезных актов антисоциального поведения, не обнаруживая тенденцию сойти со своего преступного пути. В более тяжелых случаях больные с ранним началом становятся подростками-рецидивистами (т. е., правонарушителями, по многу раз подвергавшимися аресту и заключению). Хотя рецидивисты представляют лишь приблизительно 6% от всей криминогенной части населения, они совершают 50% от всех преступлений, совершаемых в молодом возрасте. В целом, раннее появление поведенческих проблем яв-ся наилучшим предиктором агрессивного и антисоциального поведения в позднем детстве, отрочестве-юности и взрослости и таких паттернов, как насилие, воровство и злоупотребление психоактивными веществами.

При позднем начале проблемы поведения не появляются до наступления позднего детства или отрочества и возникают скорее в асоциальных группах сверстников, чем в ситуации дисфункциональной семьи. Такие больные имеют тенденцию к ограничению, в основном, неагрессивными антисоциальными актами — кражами, манкированием учебой и злоупотреблением психоактивными веществами. У них минимальные учебные навыки, хотя низкий уровень успеваемости обычно характерен для Р. п. в подростковом периоде. При позднем начале проблемное поведение не столь разнообразно и частота ремиссий выше, чем при раннем начале; соответственно этому, имеющиеся нарушения имеют более преходящий и несколько менее тяжелый характер.

От расстройства поведения к дисфункции взрослого возраста

Хотя данные исслед. не позволяют построить траектории развития, характерные для перехода от детского или подросткового Р. п. к преступности или психич. нарушениям взрослого возраста, имеются отчетливые подтверждения стойкости дисфункции во времени. Затруднения у детей с Р. п. не только остаются очевидными в динамике, но также оказываются осложненными дополнительными проблемами в подростковом (прекращение учебы, злоупотребление психоактивными веществами, рождение детей) и взрослом возрасте. Робинс с соавторами в своих широкомасштабных эпидемиологических исслед. обнаружили, что больные с тремя или четырьмя симптомами Р. п. в детстве соответствовали критериям диагностики антисоциальной личности во взрослом периоде в 1% случаев, если симптомы появлялись позже 12 лет и в 3%, если они обнаруживались раньше 6 лет. Этот процент значительно повышается по мере увеличения числа симптомов: лица с восемью и более симптомами Р. п. в детстве могут быть диагностированы как антисоциальная личность, будучи взрослыми, в 48% случаев, если симптомы обнаружились после 12 лет и в 71%, если они появились до 6 лет. Эти данные ясно указывают на то, что не все дети с Р. п. становятся взрослыми с асоциальным расстройством личности, но чем моложе ребенок и чем более агрессивным и асоциальным является его поведение, тем меньше вероятность того, что он придет к паттерну недевиантного поведения.

Эта мрачная картина становится еще мрачнее в свете обнаружения того, что Р. п. в детстве имеет еще и др. корреляты кроме антисоциального поведения. Робине и Прайс сообщают, что у взрослых имеется более высокая вероятность соответствовать критериям почти всех взрослых психиатрических расстройств, если у них отмечались симптомы Р. п. до 15-летнего возраста. Помимо антисоциальной личности, детское Р. п. достоверно коррелирует со взрослой наркоманией, а также с манией, шизофренией и обсессивно-компульсивным расстройством. Неудивительно, что Р. п. является предиктором таких неблагоприятных моментов, как безработица, супружеские конфликты и преждевременная смерть.

Наконец, неблагоприятные последствия детского Р. п. драматически подчеркиваются тем обстоятельством, что устойчивость и хронизация агрессивного антисоциального поведения может передаваться по наследству. В своем лонгитюдном исслед. агрессии Хьюсманн с соавторами нашли, что наилучшим предиктором агрессивного и антисоциального поведения ребенка в возрасте 8 лет является агрессивность его родителя, причем не во взрослом возрасте, а когда родителю было 8 лет. Хотя исслед. не было специально посвящено каузальным процессам, этот результат свидетельствует о том, что в передаче Р. п. из поколения в поколение участвует не только моделирование и подкрепление.

Факторы риска

Есть много данных, подтверждающих связь Р. п., особенно при его раннем начале, с группой факторов риска, включающих биолог. и социологические характеристики. Эти данные следует, однако интерпретировать с осторожностью, поскольку в большинстве работ приводятся сообщения о корреляциях без демонстрации каузальных отношений.

Индивидуальные характеристики. Давно считается, что в возникновении и поддержании Р. п. играют роль генетические и темпераментальные различия. Вопрос о генетическом влиянии вызывает споры. Дебаты касаются как концептуальных, методологических вопросов, так и сути того, что может наследоваться при генетической передаче наклонности к агрессивному, антисоциальному поведению и делинквентности. Несмотря на споры, все же имеется общепринятая точка зрения, что при раннем начале во многих случаях поведенческие проблемы и эксцессы проявляются с очень раннего возраста. Изучение особенностей темперамента указывает на то, что уже младенцы могут различаться между собой по таким поведенческим измерениям, как трудность, неадаптивность и сопротивление контролю. Лонгитюдное исслед. Бэйтса и его коллег показало, что неблагоприятные особенности темперамента яв-ся предикторами плохой подчиняемости матери в возрасте 2 лет, что, в свою очередь, предсказывает проблемы поведения у детей обоего пола в возрасте 8 лет. В целом, данные изучения развития свидетельствуют о том, что в семьях, характеризующихся ограниченными навыками воспитания детей и множественными стрессами (наличие психич. патологии у родителей, супружеские конфликты, низкий социоэкономический статус), неблагоприятные особенности темперамента коррелируют с ранними конфликтами между ребенком и родителями, проблемами с дисциплиной, признаками невнимательности—импульсивности в возрасте 2—3 лет, агрессивным антисоциальным поведением в возрасте 5 лет и появлением Р. п. в позднем детстве.

Характеристики семьи. Наиболее надежными семейными коррелятами Р. п. являются правонарушения и психич. расстройства у родителей, дисфункциональные взаимоотношения в семье и супружеские конфликты. Агрессивные, антисоциальные дети и криминальные подростки чаще имеют родителей-преступников по сравнению с их благополучными сверстниками. Факторы, влияющие на эту передачу, неясны, но вряд ли яв-ся преимущественно генетическими. Маккорд нашел, что сыновья преступников имеют не больше шансов стать подростками-преступниками или взрослыми преступниками, чем дети, родители к-рых не совершали преступлений, за исключением случаев, когда один или оба родителя были агрессивны с ребенком в период его воспитания и когда отношения между родителями носили выражение конфликтный характер. Маккорд сообщил также, что материнская любовь, последовательное соблюдение дисциплины и контролирующее наблюдение действуют как защитные факторы, значительно ослабляющие связь между криминальным поведением отца и девиантностью сына.

Если компетентность родителей, в особенности матери, играет роль защитного фактора в развитии Р. п., то наличие психич. патологии имеет противоположный эффект. Во многих исслед. показана связь депрессий у матери с агрессивным, асоциальным поведением детей и ограничением эффективности психол. вмешательств, направленных на модификацию этого поведения. Хотя психич. патология родителей часто предшествует возникновению проблем у ребенка, не было продемонстрировано, что депрессия у матери или иные дисфункции играют каузальную роль в возникновении Р. п., поскольку они могут просто отражать действие факторов психол. и социоэкономического стресса, к-рому часто подвергаются матери девиантных детей и подростков.

В семьях агрессивных, асоциальных детей часто наблюдаются стойкие дисфункциональные паттерны взаимодействия. В частности, детское непослушание, с одной стороны, и деспотичность (punitiveness) и противоречивость родителей, с другой, яв-ся центральной характеристикой стиля взаимодействия в случаях раннего начала расстройства в раннем и среднем детстве. В семьях с высоким уровнем аверсивных интеракций и дефицитом контроля со стороны родителей открытая агрессия детей часто сопровождается более скрытыми антисоциальными проблемами, такими, как воровство, лживость, мошенничество, пиромания, являющимися предикторами проблем поведения и делинквентности в подростковом возрасте. Хотя дисфункциональный характер взаимодействия в семье отчетливо распространяется и на родителей, и на детей, результаты исслед. подтверждают, что этот стиль взаимодействия обычно наблюдается до появления проблем поведения и может играть каузальную роль в их возникновении.

Давно уже известно, что супружеские конфликты имеют связь с проблемами поведения. Обзор литературы и метаанализ подтверждают эту связь, демонстрируя, что корреляции между конфликтами и Р. п. яв-ся в особенности достоверными для мальчиков. Согласуясь с более ранними данными, последняя работа показывает, что Р. п. связано с открытым супружеским конфликтом в большей степени, чем с родительской апатией или безразличием друг к другу. В этой последней работе обнаружено, что взаимная агрессия между супругами яв-ся достоверным предиктором Р. п. у детей в возрасте от 5 до 8 лет, даже при сходном уровне супружеской адаптации и внутрисемейной агрессии. Как и в случае дисфункциональных отношений в семье, супружеские конфликты часто присутствуют до появления поведенческих проблем у ребенка и могут играть каузальную роль в их возникновении.

Социоэкономические характеристики. Р. п. коррелирует тж с такими демографическими, соц. и экономическими характеристиками, как район проживания, соц. изоляция и бедность. Так, Р. п. более распространено в бедных городских районах, чем в пригородах и сельской области, у детей из семей, характеризующихся отсутствием достаточной соц. поддержки и постоянно сталкивающихся с такими препятствиями, как низкий доход, безработица, зависимость от пособий по бедности и субсидий на квартирную плату и большая скученность населения.

Лечение

Обзоры исслед. эффективности вмешательств, направленных на коррекцию агрессивного, асоциального поведения детей с Р. п., свидетельствуют о том, что несмотря на концептуальные и методологические ограничения, произошли значительные изменения. Хотя данные исслед. подтверждают, что различные формы лечения помогают при Р. п. и яв-ся более эффективными, чем отсутствие терапии, наилучшие результаты достигаются такими лечебными подходами, как тренинг навыков воспитания, а также тренинга соц. и когнитивных навыков, прямо направленные на коррекцию поведенческих нарушений или дефицита соц. и когнитивных навыков у детей и подростков с разрушительным поведением.

Тренинг навыков воспитания. Программы тренинга для родителей имеют целью научить их эффективно действовать в отношении поведенческих трудностей с детьми в домашней ситуации. Большинство из этих программ ориентировано на симптомы ОВР, а не Р. п., и поэтому имеют большую значимость для детей, чем для подростков. Результаты исслед. свидетельствуют о том, что тренинг навыков воспитания является хорошим средством изменения агрессивного, антисоциального поведения в детском возрасте, обычно более эффективным, чем услуги традиционных коммунальных клинических служб. Достигаемый благоприятный эффект сохраняется в течение нескольких лет у двух третей пациентов, прошедших терапию; курс может проводиться экономически рентабельным образом. Однако, есть также данные о том, что примерно в одной трети случаев семьи не извлекают пользу от тренинга навыков воспитания. Это неудивительно, поскольку во многих из этих семей существуют такие множественные проблемы, как депрессии у матерей, супружеские конфликты, соц. изоляция и низкий социоэкономический статус. Это обстоятельство привело к разработке процедур, направленных на повышение эффекта семейных вмешательств при Р. п., продемонстрировавших разную степень успешности.

Тренинг социальных навыков. Программы соц. тренинга направлены на возмещение дефицита соц. навыков у детей и подростков с Р. п. и обычно основаны на прямом инструктаже, тренировке, моделировании и подкреплении при обучении дискретным поведенческим компонентам специфических навыков соц. поведения. Анализ данных эффективности ограничен тем обстоятельством, что большинство работ ориентировалось не специфически на агрессивное, антисоциальное поведение, а на менее точно определенные проблемы приспособления — разрушительное поведение, дефицит соц. навыков и отвергание сверстниками. Тщательно контролируемые программы могут вести к улучшению общего приспособления или к приобретению определенных частных навыков, но эти программы обычно не дают изменений в показателях, прямо релевантных Р. п. — принятие сверстниками в детстве или частота правонарушений у подростков. В одном из немногих исслед., имеющих прямое отношение к Р. п., Хансен, Ст. Лоуренс и Кристофф обучали навыкам диалога стационарных пациентов с ОВР или Р. п. в позднем детском и подростковом возрасте. Программа оказалась успешной в том отношении, что приводила к приобретению и генерализации навыков во времени и ситуациях, но авторы не показали, что эти положительные изменения сопровождаются соответствующей редукцией симптомов Р. п..

Тренинг когнитивных навыков. Исходя из данных о том, дети и подростки с Р. п. часто искаженным образом интерпретируют соц. действительность, программы тренинга когнитивных навыков направлены на коррекцию процесса переработки информ. и решения соц. и межличностных проблем. Данные исслед. эффективности показывают, что этот подход может обеспечить эффективную коррекцию определенных когнитивных процессов и выполнения связанных с ними заданий у детей с импульсивным, гиперактивным, агрессивным и асоциальным поведением.

Профилактика

Р. п. приняло размеры эпидемии во многих западных странах. Глобальность проблемы, наряду с высокой стойкостью хронических нарушений и часто недостаточной доступностью лечения, яв-ся вескими аргументами в пользу необходимости разработки профилактических подходов. Данные исслед. показывают, что меры первичной профилактики снижают ранние проявления агрессии у детей и улучшают соц. приспособление у лиц в юности и ранней взрослости. В соответствии с этими данными разрабатываются, применяются и подвергаются оценке в отношении их эффективности широкомасштабные многоузловые профилактические проекты. Эти проекты направлены на выявление детей из групп повышенного риска появления Р. п. в младших классах школы и предоставления многоаспектного обслуживания, направленного на долговременную профилактику расстройства. Проблема велика, но эффективные профилактические вмешательства должны быть найдены для такого снижения размаха и тяжести Р. п., к-рое было бы значимым и заметным для всего об-ва в целом.

См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте, Несовершеннолетние сексуальные насильники, Моральное поведение, Отсутствие заботы о детях, Отношения «ребенок—родители», Школьные компании

Дж. Дюма