Боль: стратегии совладания (pain: coping strategies)

Начиная с раннего возраста, практически каждый из нас сталкивался с переживанием непродолжительной, сравнительно умеренной Б., вызванной порезами, укусами насекомых, незначительными ожогами, ушибами, болезнью зубов, расстройством желудка и плановыми мед. и стоматологическими процедурами. Помимо этих сравнительно незначительных болезненных переживаний, нек-рым людям пришлось пережить острую Б. в результате серьезной травмы, хирургической операции и инвазивных мед. процедур. Другие могут испытывать постоянную Б., такую как хроническая Б. в спине, головные Б. или Б., сопутствующие хроническим заболеваниям, напр. артритам. Когда человек сталкивается с болезненной ситуацией, в ней обычно присутствуют условия или требования в отношении определенных реакций индивидуума. Напр., ребенок, к-рому делают укол, должен держать свою руку неподвижно при введении иглы. Люди спонтанно реагируют в этих ситуациях и используют разнообразные стратегии для того, чтобы справиться и с Б., и с требованиями ситуации.

Когнитивные стратегии совладания

Умственные стратегии, или способы использования мышления и воображения для совладания с Б., принято называть когнитивными стратегиями совладания. Отвлечение направляет работу мышления на др. объекты с целью отвлечения внимания от Б. и может быть внутренним, таким как представление приятной сцены, или внешним, таким как фиксация на специфическом аспекте окружающей обстановки. Реинтерпретация болевых ощущений предполагает замещение в воображении Б. к.-н. др. ощущением, напр. чувством онемения или теплоты. Успокаивающие утверждения, адресованные самому себе, имеют целью утешить или подбодрить себя (напр.: «Я знаю, что я могу справиться с этим»). Игнорирование Б. — это отрицание ее существования. Принятие желаемого за действительное, молитвы или надежды на счастливый исход включают убеждение себя в том, что Б. однажды пройдет в результате веры, божественного волеизъявления или к.-н. чудесным образом. Могут использоваться утверждения, адресованные самому себе и вызывающие чувства гнева или страха, напр.: «Я боюсь, что я умираю». Драматизация (катастрофизация) связана с использованием негативных высказываний в свой адрес и чрезмерно пессимистических мыслей в отношении будущего (напр.: «Мне никогда не справиться с этой болью»). Когнитивное реструктурирование относится к процессу осознания негативных мыслей и преобразования их в более реалистические и рациональные.

Поведенческие стратегии совладания

Открытые, наблюдаемые действия, к-рые человек может предпринимать для совладания с Б., наз. поведенческими стратегиями совладания. Усиление поведенческой активности предполагает активное вовлечение в разнообразные виды деятельности, такие как чтение или общение с друзьями с целью отвлечься и не фокусироваться на болезненных переживаниях. Пошаговая деятельность подразумевает организацию регулярных перерывов на отдых, позволяющих избежать перегрузок и приступов усиления Б. Изоляция связана с уклонением от соц. контактов с целью совладания с Б. Поддержание покоя предполагает сохранение лежачего положения в кровати или на диване. Релаксация включает попытки снижения физиолог. возбуждения путем расслабления мускулатуры. Релаксацию тж иногда относят к физиолог. стратегии совладания, поскольку она может напрямую приводить к положительным физ. изменениям.

Нек-рые стратегии совладания оказываются эффективными и помогают успешно справляться с Б., тогда как другие оказываются неэффективными и могут приносить дополнительную Б. и страдания. Несмотря на интуитивно кажущуюся эффективность одних стратегий и неэффективность других, для демонстрации связи между стратегиями совладания и адапт. необходимы соотв. эмпирические исслед. Последнее представляется особенно важным еще и потому, что нек-рые стратегии могут оказываться эффективными в одной ситуации и неэффективными в другой или для одного человека, но не для другого.

Хроническая боль

Большинство людей, по-видимому, начинают вырабатывать стратегии совладания с Б. еще в раннем возрасте при возникновении сравнительно умеренных по силе болезненных переживаний. Однако развитие исследований в данной области происходило почти в обратном направлении, и первонач. они фокусировались на стратегиях совладания у популяций с хронической Б., таких как пациенты с хроническими Б. в спине или с Б., сопутствующими определенным видам заболеваний (напр. артритом и серповидноклеточной анемии).

Одним из первых инструментов, предназначенных для систематической оценки стратегий совладания с болью, явился опросник стратегий совладания (coping strategies questionnaire, CSQ), к-рый разработали Роузенстейл и Киф. CSQ измеряет то, насколько часто индивиды используют разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии совладания в ситуациях переживания боли. Опыт использования CSQ с пациентами, страдающими хроническими Б., свидетельствует о том, что стратегии совладания с Б. могут надежно оцениваться и служить предикторами страдания, психосоциальной адапт. и функциональной способности. Пациенты с хронической Б., получающие высокие показатели по шкалам драматизации и воспринимаемой неспособности к контролю и ослаблению Б., имеют более высокие уровни депрессии и тревоги, а тж демонстрируют ухудшение общего физ. состояния. Пациенты с хронической Б., к-рые выбирают более активный подход к управлению болевыми ощущениями, т. е. используют разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии, имеют лучшие показатели функциональной адапт. (т. е. сохраняют большую активность в трудовой и соц. деятельности), что было обнаружено, по крайней мере, в неск. исслед. Эти результаты были повторены в неск. независимых лабораторных исслед., проведенных на различных популяциях пациентов, страдающих хронической Б. (хроническая Б. в спине, головные Б., остеоартрит, ревматоидный артрит и серповидноклеточная анемия).

Взятые вместе, исслед. популяций пациентов с хронической Б. приводят к общему выводу о том, что несмотря на нек-рые позитивные эффекты вследствие активных стратегий совладания, негативное мышление, по-видимому, оказывает более мощное неблагоприятное воздействие на адапт. К тому же, лонгитюдные исслед. показали, что стратегии совладания, измеряемые в отдельно взятый промежуток времени, позволяют прогнозировать последующую адапт. Т. о., пациенты, использующие неэффективные стратегии совладания, скорее всего и в дальнейшем будут испытывать проблемы с адапт.

Постоянство и изменение стратегий совладания

В связи с тем значением, к-рое имеют стили совладания для адапт. к хронической Б., исследователи пытались выяснить, имеют ли стратегии, используемые индивидуумами для совладания с Б., тенденцию к постоянству или изменению со временем.

Для исслед. этой проблемы были использованы два подхода. Первый подход заключался в сравнении стратегий совладания, оцененных на начальном этапе исслед., со стратегиями совладания, измеренными на его конечном этапе (напр. через год), при отсутствии систематического вмешательства в промежуточный период. Результаты показывают, что при условии отсутствия вмешательства стратегии совладания оказываются относительно устойчивыми во времени, — иначе говоря, нек-рые индивидуумы продолжают неэффективные попытки совладания. Это постоянство стиля совладания, по-видимому, не связано с изменениями тяжести заболевания. Т. е., хотя тяжесть болезни может уменьшаться, это не приводит автоматически к более эффективным стратегиям совладания, и даже если имеет место увеличение тяжести заболевания со временем, это не обязательно означает последующее ухудшение в адапт. В то же время, хотя совладание имеет тенденцию быть относительно постоянным, индивидуумы, мышление к-рых приобретает все большую негативную направленность, могут демонстрировать гораздо более серьезное ухудшение в своей способности к функционированию и психосоциальной адапт.

Второй подход к изучению изменений в стратегиях совладания у пациентов, страдающих хроническими Б., представлен исслед., предполагающими вмешательство в течение заболевания. В этих исслед. предпринимались попытки улучшить совладание с Б. путем обучения пациентов соотв. когнитивным и поведенческим стратегиям. Результаты показывают, что путем вмешательства можно улучшить умения пациентов справляться с Б., и усовершенствование в такого рода умениях приводит к улучшениям в психосоциальной и функциональной адапт. Напр., в одном из исслед. Киф и его сотрудники обучали группу пациентов с остеоартритом коленных суставов использовать релаксацию, мысленные образы, отвлечение, когнитивное реструктурирование и планирование режима деятельности. По сравнению с контрольной группой, обученные пациенты демонстрировали более низкие уровни Б. и психол. беспомощности. Кроме того, обученные пациенты, достигшие наибольшего положительного изменения используемой ими стратегии совладания (т. е. увеличения воспринимаемой эффективности), демонстрировали наибольшее улучшение физ. способностей. Сходные результаты были получены тж на пациентах с др. типами заболеваний.

Взятые вместе, эти результаты говорят о том, что при отсутствии вмешательства стратегии, используемые индивидуумом для совладания с хронической Б., относительно устойчивы во времени. Однако изменение в умениях совладания с Б. оказывается возможным, и когнитивно-поведенческие подходы предоставляют достаточно эффективные средства для обучения лиц с различными, связанными с хронической Б., проблемами использованию более эффективных стратегий совладания.

Острая боль

Острая Б. может возникать в результате событий, варьирующих от незначительных травм до болезненных последствий хирургической операции или инвазивных процедур. Как и в случае хронической Б., при острой Б. индивидуум реагирует на нее спонтанно и использует при этом различные стратегии совладания. Поскольку ситуации острой Б. зачастую оказываются тж стрессовыми и вызывают сильную тревогу, стратегии совладания, используемые в этих ситуациях, часто включают как стратегии преодоления Б., так и стратегии преодоления тревоги.

К ранним попыткам исследовать стратегии совладания, использующиеся при острой Б., относятся исслед., к-рые описывали дооперационных или послеоперационных взрослых пациентов как активных или как избегающих. В качестве активных пациентов рассматривались лица, демонстрировавшие приближение к болезненному стимулу (т. е. хирургической операции) посредством активного поиска внешней информ., рационального обращения с ней и использования когнитивных стратегий совладания. Избегающие (т. е. с высоким уровнем отрицания стимула) пациенты предпочитали не иметь информ. о предстоящей операции или мед. процедуре и, действительно, испытывали тревогу и усиление Б. при получении такой информ. Однако выводы, полученные на основе этих исслед., оказались ограниченными, поскольку в них часто предпринимались попытки отнести пациентов к одному из этих стилей совладания, опираясь на личные интервью, данные к-рых обладали сомнительной надежностью.

Позднее были созданы средства для систематического оценивания стратегий совладания в ситуациях острой Б. Батлер с сотрудниками разработали инвентарь когнитивных стратегий совладания (cognitive coping strategy inventory, CCSI), предназначенный для послеоперационных пациентов. Этот опросник состоит из субшкал, сходных с измерениями (dimensions), используемыми при оценке совладания в ситуациях хронической Б. (т. е. драматизации, отвлечения внимания и использования мысленных образов). Формулировки пунктов, однако, подобраны т. о., чтобы они соответствовали опыту переживания острой Б. Исслед. с использованием CCSI показали, что этот опросник обладает достаточным уровнем надежности и валидности, и что стратегии совладания, применяемые послеоперационными пациентами для преодоления Б., связаны с выздоровлением. Напр., взрослые пациенты, имеющие высокие показатели в стратегии драматизации, обнаруживают более высокие уровни испытываемой Б. и функциональной неспособности после операции.

Детская боль

Изучение стратегий совладания у детей, сталкивающихся с болезненными переживаниями, является сравнительно новой областью исслед. В отличие от исслед. взрослых, в к-рых для оценки совладания с Б. преим. используются опросники, в исслед. детей, в основном, используются методы интервью и наблюдения.

Применяются открытые и полуструктурированные формы интервью для сбора информ. о том, как дети переживают Б. и что они предпринимают в ответ на нее. Напр., Росс и Росс интервьюировали большую выборку детей школьного возраста и задавали им вопросы о стратегиях, к-рые они используют для того, чтобы справиться с Б. Нек-рые из этих детей страдали хроническими заболеваниями, такими как серповидноклеточная анемия или гемофилия, однако большинство из них не имели серьезных проблем со здоровьем и рассказывали о своих стратегиях преодоления Б. в распространенных жизненных ситуациях (напр. порезы и ушибы). Отвечая на открытые вопросы, лишь нек-рые дети говорили об использовании активных сознательных стратегий совладания с Б. Среди детей, сообщивших об использовании стратегий, наиболее распространенными оказались такие стратегии, как отвлечение внимания, остановка мыслей и релаксация.

Обсервационные исслед. детских стратегий совладания с Б. посвящены в основном изучению реакций детей на болезненные процедуры, такие как ожоговая терапия или лечение раковых заболеваний (напр. венепункция, аспирация костного мозга). В этих исслед. наблюдатели регистрируют частоту проявления детьми таких реакций, как крик, поиск соц. поддержки, поиск информ., вербальное и двигательное сопротивление. Хотя такие действия обычно рассматриваются как показатели дистресса, нек-рые из них могут тж интерпретироваться как совладающие усилия, предпринимаемые ребенком для того, чтобы справиться с Б. и ситуативным стрессом.

В неск. недавних исслед. было обнаружено, что стратегии совладания детей школьного возраста могут надежно оцениваться при помощи опросников. Используя модифицированную версию взрослого CSQ, Гил и сотрудники установили, что дети, склонные к негативному мышлению и опирающиеся на пассивные стратегии, такие как поддержание покоя, имели больше проблем с адапт. Этот стиль совладания был связан с более выраженным снижением школьной и соц. активности, более частыми обращениями к врачам и большей депрессией и тревогой. Дети, занимавшие по отношению к Б. более активную позицию, т. е. использовавшие разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии совладания, демонстрировали более высокую школьную и соц. активность и требовали к себе меньшего внимания со стороны служб системы здравоохранения.

Специально для оценки стратегий совладания, с помощью к-рых дети справляются со стрессовыми ситуациями, Спирито, Старк и Уильямс разработали вопросник Детское совладание (KIDСОРЕ). Чтобы определить контекст для ответа на пункты, связанные с соотв. стратегией совладания, ребенок должен припомнить недавнее стрессовое событие. Учитывая то обстоятельство, что Б. является наиболее распространенной проблемой, отождествляемой детьми с мед. проблемами, вопросник KIDCOPE может служить полезным инструментом для оценки стратегий совладания с Б., особенно в силу его краткости и простоты заполнения.

Возраст и пол детей. Данные исслед. свидетельствуют об отсутствии значимых различий в совладании между мальчиками и девочками, однако выявлены существенные различия в стратегиях совладания у детей различных возрастов. Старшие дети демонстрируют более широкий репертуар умений совладания, в особенности когнитивных умений. Нек-рые данные указывают на то, что старшие дети с хронической Б. по мере взросления могут все больше опираться на негативное мышление и пассивные стратегии совладания. По достижении юношеского возраста нек-рые из этих неадекватных стилей совладания могут закрепиться и стать устойчивыми к изменениям.

Родители. Отношение родителей к стратегиям совладания и адапт. своих детей тж стало предметом недавних исслед. В ряде работ оценивалось влияние присутствия и отсутствия родителя на совладающее поведение ребенка в ситуациях болезненных мед. процедур. Большинство этих исслед. показывает, что хотя в отсутствие родителей дети демонстрируют менее выраженный дистресс, у них может наблюдаться нарушение физиолог. и психол. равновесия, а тж торможение поведенческих реакций. Т. о., вместо изучения эффектов отсутствия родителей, более перспективными здесь могут оказаться исслед. того, какие модели поведения родителей связаны с эффективным или неэффективным совладанием детей при болезненных мед. процедурах.

Стратегии совладания, используемые родителями для того чтобы справляться с их собственной (родительской) Б., тж могут оказывать влияние на адапт. детей с болевыми проблемами. В одном из исслед. было обнаружено, что дети родителей, занимавших активную позицию в преодолении собственной Б., сохраняли более высокую активность при эпизодах Б., вызванной серповидноклеточной анемией. Более того, были зафиксированы значимые связи между стратегиями совладания у родителей и их детей, говорящие о том, что дети могут научаться тому, как справляться с Б., наблюдая за реакциями своих родителей.

Клинические приложения

Обучение умениям совладания в настоящее время входит в большинство комплексных подходов к управлению хронической Б. Мультидисциплинарные программы сегодня часто включают групповые или индивидуальные сессии, в ходе к-рых пациентов обучают использовать навыки активного совладания и приемы когнитивного реструктурирования, позволяющие справиться с Б. Несмотря на то что такой подход не является традиционным при большинстве проблем совладания с острой Б., растет признание того факта, что необходимо обучать стратегиям совладания тех пациентов, курс лечения к-рых связан с прохождением болезненных мед. процедур. Вероятно, областью, к-рая привлекает к себе в этом отношении наибольшее внимание, является подготовка детей к хирургическим операциям или курсу прохождения инвазивных мед. процедур, используемых, напр., в ожоговой терапии или при лечении раковых заболеваний. Несмотря на то что этот подход обычно не применяется до тех пор, пока у ребенка не обнаружатся серьезные проблемы в совладании с Б., нек-рые клиницисты начинают осознавать необходимость помощи детям при подготовке их к совладению с болезненными ситуациями до того, как это может перерасти у них в проблему повышенной чувствительности к Б.

См. также Страх, Интернализация, Боль, Самоконтроль

К. М. Гил