Анкета для родителей.

Анкета предназначена для первичного сбора информации о ребенке.

Сведения о семье.

1. ФИО ребенка:

2. Дата рождения ребенка:

3. Дата заполнения анкеты:

4. Условия проживания:

5. ФИО матери, год рождения:

6. ФИО отца, год рождения:

7. Профессия матери:

8. Профессия отца:

9. Здоровье матери:

10. Здоровье отца:

11. Образование матери:

12. Образование отца:

13. Наличие нервно-психических заболеваний или тяжелых характеров среди родственников со стороны матери и отца:

14. Состав семьи:

15. Чрезвычайные ситуации в семье (развод, смерть близких, пожар, разбойное нападение и др.):

Сведения о ребенке.

16. Течение беременности:

17. Роды:

18. Особенности раннего развития:

19. Леворукость есть/нет

20. Операции:

21. Общий наркоз:

22. Жалобы: головные боли, страхи, тики, кусание ногтей, лишние навязчивые движения, недержание мочи, плаксивость, др:

23. Физическое развитие:

24. Речь:

25. Поведение:

26. Игровая деятельность:

27. Обучается:

отлично – хорошо – удовлетворительно – с трудом

самостоятельно – нуждается в помощи

охотно – неохотно

28. Где воспитывался: семья, детсад однодневный, круглосуточный

29. Воспитание в семье:

Кто преимущественно занимается воспитанием:

Принципы воспитания: строгие, требование безусловного выполнения просьб и решений старших, мягкое, уговоры, исполнение желаний

30. Наказания и поощрения (в какой форме осуществляются):

31. Сфера интересов:

32. Дополнительные нагрузки:

33. Когда начались проблемы, с чем они связаны:

34. Дополнительные сведения о развитии ребенка, которые вы хотите сообщить:

Заполнил анкету:
Подпись

Разместите, пожалуйста, ссылку на эту страницу на своём веб-сайте:

Код для вставки на сайт или в блог:
Код для вставки в форум (BBCode):
Прямая ссылка на эту публикацию: