Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Довольно шаткими оказались гипотезы о возникновении психоаналитических типов характера. Практика кормления в раннем детстве, приучение к опрятности и тому подобное не имеют прогностической ценности для выраженности анальных признаков характера (Kline, 1981). Как изолированный предиктор, опыт раннего детства, по-видимому, вообще обладает слишком малой информативностью, чтобы можно было делать выводы о специфическом поведении взрослых людей (Schaffer, 1977); особенно это относится к дифференциальным выводам о конкретных расстройствах. Постулат психоанализа о том, что типичные для расстройства причины лежат в различных психосексуальных фазах, недоказуем эмпирически ни в отношении различных неврозов, ни применительно к психотическим расстройствам. Так, например, Эрнст и Клосински (Ernst & Klosinski, 1989) не смогли найти у детей и подростков с невротическими навязчивостями никаких травматических событий в анальной фазе (ср. прим. 14.1).

Примечание 14.1. Исследование по этиологии навязчивых расстройств (Ernst & Klosinski, 1989)
Постановка проблемы
Относительно этиологии неврозов навязчивых состояний психоанализ постулирует фиксацию в той фазе прегенитальной организации, когда преобладают анально-эротические и садистические инстинкты (2-й и 3-й год жизни). Действительно ли у детей и подростков с диагнозом «невроз навязчивых состояний» лежит в основе какое-то нарушение в анальной фазе?
Методы
- Выборка. 113 детей и подростков с неврозом навязчивых состояний, которые с 1973 по 1984 г. лечились амбулаторно (N = 89) или стационарно (N = 24) в университетской клинике детской и подростковой психиатрии, плюс 2957 контрольных пациентов с другими диагнозами из той же клиники.
- План эксперимента. Ретроспективное изучение: дескриптивный анализ критических признаков у группы пациентов с невротическими навязчивостями и частичное сравнение группы детей и подростков с неврозом навязчивых состояний с группой других пациентов.
- Методы исследования. Анализ историй болезни пациентов обеих групп на предмет формы и содержания навязчивого состояния, отношений с родителями и сиблингами, развития личности, и особенно на предмет психических перегрузок в возрасте 0-6 лет (были ли какие-то особые события, предшествующие нарушению в этой фазе?).
Результаты
- Психические перегрузки в возрасте 0-6 лет. Особые события в анальной фазе у пациентов с неврозом навязчивых состояний были отмечены только в двух случаях. Нарушения в развитии чистоплотности отсутствовали. Часто констатировались завышенные требования в сфере достижений и социальной сфере, проходящие через все фазы.
- Половое распределение указывает на повышенное представительство мальчиков (79%) по сравнению с девочками (21%) как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов.
- Родительские семьи. Доля семей служащих в группе пациентов с невротическими навязчивостями вдвое больше, чем в контрольной группе. У пациентов с навязчивостями чаще, чем у других, отмечены также формально-интактные семейные отношения.
- Содержание навязчивости и навязчивые импульсы. Наиболее частое опасение — страх, что может что-нибудь случиться с матерью (сильнее страха перед отравлениями и болезнями). Сексуальное содержание — только начиная с пубертатного возраста. Навязчивые импульсы у девочек (у мальчиков это не так) постоянно направлены на умерщвление какого-то человека, чаще всего матери (эдипальное инстинктивное побуждение?).
Авторы указывают на раннее развитие сверх-Я со строгими моральными и ценностными представлениями. Гипотеза о том, что для развития неврозов навязчивых состояний дифференцирующее значение имеют нарушения в анальной фазе, не подтвердилась.
---

Многие эмпирические исследования, привлекавшиеся для доказательства психоаналитических постулатов, следует критически оценить с методической точки зрения (ср., например, неоднократно цитированные исследования Mahler, Pines & Bergman, 1975). Некоторые главные фундаментальные гипотезы психоаналитической теории развития, такие как концепции «нормального аутизма», «первичного нарциссизма» или отсутствия дифференциации «Я»—объект у грудного ребенка, вызывают сомнение на основании результатов современного исследования развития (Stern, 1985; Lichtenberg, 1991). Опираясь на эмпирические исследования, Мильтон Клейн (Klein, 1981) критикует также идею «симбиотической фазы»: младенец никогда не живет в состоянии тотального недифференцирования между собой и объектным миром. А отсюда такие понятия, как «первичный нарциссизм», «безобъектная» или «нормальная аутистическая фаза» становятся беспредметными.
Однако было проведено психоаналитическое исследование грудных детей, которое явилось стимулом для новых концепций, идущих вразрез с психоанализом. Главный вопрос этой дискуссии — прения о «внутренней репрезентативности» и ее развитии как «бессознательных взаимодействующих организационных структур» (Zelnick & Buchholz, 1991). По данным более нового исследования грудных детей, репрезентативные способности младенца недооценивались ранним психоанализом. Некоторые способности к дифференциации себя и другого лица можно обнаружить уже в самые первые месяцы жизни, что предполагает хотя бы самую примитивную репрезентацию (Zelnick & Buchholz, 1991). Сексуальный инстинкт оспаривается как мотивационный фактор для овладения саморепрезентативностью и репрезентативностью объекта; в центр рассмотрения ставится межличностный контакт, функция которого — обеспечить выживание и развитие, а для такого контакта изначально необходима некоторая способность восприятия (Stern, 1995). Эта дискуссия привела к появлению новых концепций, в частности концепции схемы (Stern, 1985) или внутренней рабочей модели теории привязанности (Bowlby, 1988).
Эмпирические данные не подтверждают изначально постулированной всеобщности гипотез, касающихся эдипова комплекса (ср. Greve & Roos, 1996). Внутрисемейное взаимодействие и ролевая дифференциация в существенной мере зависят от культуры.
Результаты эмпирического исследования заставляют сомневаться, что судьба ранней детской сексуальности будто бы является решающим и дифференциальным фактором для последующего развития расстройств. Более важными представляются длительные нарушения интеракции и стрессовые переживания, связанные с разлукой: благодаря им формируются такие схемы и внутренние репрезентации себя, близких и окружающего мира, которые повышают уязвимость к расстройствам или напрямую вызывают их (Stern, 1995). Гипотеза о том, что тяжелый опыт детства, возможно, все-таки делает индивида уязвимым к возникновению расстройств вообще, разрабатывалась в концепциях уязвимости. Психоанализ стимулировал развитие серьезных гипотез по этой тематике, а в настоящее время все больше привлекаются и другие данные — например, из теории привязанности или теории научения (ср., например, Hoffmann & Hochapfel, 1995; Mertens, 1996).
Хотя конкретные выводы о возникновении расстройств и развитии определенных способов поведения, сделанные психоанализом, мало подтвердились, тем не менее основной его постулат — о том, что опыт раннего детства может иметь протективное воздействие или способствовать развитию уязвимости, — вполне подтверждается современными знаниями. С одной стороны, в нескольких долговременных исследованиях был доказан ряд несомненных биографических факторов риска для возникновения психических и психосоматических расстройств (ср. Egle, Hoffmann & Steffens, 1997). Но с другой стороны, эти работы также показали, что в настоящее время в вопросе о комплексном взаимодействии между протективными и вызывающими уязвимость факторами или между биологическими (в том числе генетическими), психическими и социальными факторами нам еще слишком многое неясно, чтобы мы могли делать неспецифические прогностические замечания по поводу расстройств.

4. Расстройства как следствие депривации: теоретическая модель привязанности

4.1. Формирование привязанности как задача развития

Опираясь на психоанализ и используя знания этиологии и биологии, Шпитц (Spitz, 1965) и Боулби (Bowlby, 1969, 1973, 1980) заново пересмотрели значение раннего детства для возникновения психических расстройств. С точки зрения Боулби (Bowlby, 1969), привязанность — это центральный конструкт, который представляет собой поведенческую систему с собственной внутренней организацией и функцией. По своему значению этот конструкт можно сравнить с такими поведенческими системами, как пищевое поведение и сексуальное поведение. Уже грудные дети обладают возможностями вести себя так, чтобы обеспечить близость матери. Плач или улыбка, например, имеют социальную функцию — стимулировать близость матери и ее заботу. Все проявления детского поведения, которые призваны организовать близость матери и ее заботу, Боулби называет поведением привязанности; то же самое можно наблюдать у всех млекопитающих, причем функции его чрезвычайно важны для выживания. У людей поведение привязанности особенно часто и регулярно обнаруживается вплоть до конца третьего года жизни. В этот период на временное, недолгое отсутствие матери ребенок реагирует протестом, и так происходит до тех пор, пока у него не разовьется перманентность объекта, которая позволяет внутренне представить себе отсутствующий объект привязанности. Главным фактором, протективным в отношении страхов, считается формирующееся ожидание того, что в опасных ситуациях объект привязанности будет всегда рядом. Если ребенок приобрел этот фундамент безопасности, то он осмеливается в присутствии своего объекта привязанности исследовать окружающий его мир. Бишоф (Bischof, 1975), Сроуф и Уотерс (Sroufe & Waters, 1977) посредством системного анализа заново определили привязанность и эксплорацию как находящиеся в тесном взаимодействии поведенческие системы. Эксплорация регулируется в зависимости от соответственно переживаемой безопасности; последняя управляет поведением привязанности ребенка. Вера или неверие в то, что объект привязанности имеется в распоряжении, формируется в зависимости от реального опыта, с раннего детства и до подросткового возраста и, по мнению Боулби, на всю жизнь сохраняется в своем своеобразии. Наиболее важная фаза — это период от 6-го месяца до пятого года жизни. В этом возрасте, считает Боулби, важнейшая задача развития ребенка — формирование привязанности и первая эксплорация окружающего мира.