Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Иногда пациент нарушает режим приема антидепрессантов, опираясь на прошлый опыт приема анксиолитических препаратов. Исходя из того что противотревожные средства (диазепам, хлордиазепоксид и др.) он принимал «по мере необходимости», пациент приходит к выводу, что любая дисфорическая эмоция служит показанием для приема лекарства. Если раньше пациент принимал транквилизатор, когда испытывал тревогу, то теперь, переживая печаль или тоску, он бросается принимать антидепрессант. Пациентов, ранее лечившихся транквилизаторами, нужно сразу предупреждать о том, что антидепрессанты следует принимать по установленной схеме, а не от случая к случаю.
И наконец, депрессивные пациенты нередко считают, что психотропные препараты вызывают «ужасные» побочные явления. Такое представление складывается у них под влиянием рассказов знакомых и в результате чтения популярных медицинских изданий. Некоторые пациенты даже обзаводятся «Настольным справочником врача», в котором перечислены не только наиболее часто наблюдаемые, но практически все возможные побочные эффекты, когда-либо отмеченные при использовании психотропных препаратов, причем без уточнения степени их тяжести и частоты. Как правило, пациент запоминает наиболее тяжелые побочные явления или те, что обозначены непонятными, и потому зловещими, терминами, и начинает думать, что назначенные ему лекарства непременно вызовут эти эффекты. В таких случаях полезно просмотреть вместе с пациентом прочитанную им литературу, чтобы помочь ему реально оценить вероятность развития побочных явлений.
Нереалистические ожидания также вносят вклад в несоблюдение режима лечения. Некоторые пациенты уже через день после начала приема антидепрессантов ждут немедленного и полного выздоровления. Они забывают о том, что их с самого начала предупреждали, что терапевтический эффект от антидепрессантов наступает только через три-четыре недели их приема, да и то при условии правильно выбранной дозы, и, не видя ожидаемых результатов, делают вывод о неэффективности лекарства и прекращают его прием.
Негативный когнитивный настрой приводит к тому, что пациент фокусируется на сохраняющихся проблемах и не сообщает врачу о тех небольших позитивных сдвигах, которые нередко наблюдаются уже на начальных стадиях лечения (например, об улучшении сна). Чтобы не полагаться только на вербальные отчеты пациента при оценке его состояния, терапевт может использовать Шкалу депрессии Бека.
Некоторые пациенты думают, что, принимая лекарства, они автоматически решат все свои проблемы, в том числе и те, которые являются следствием нарушенных межличностных отношений и требуют психотерапевтического вмешательства. Поскольку проблемы остаются, пациенты воспринимают это как свидетельство бесполезности медикаментозной терапии и прекращают принимать лекарства.
С другой стороны, пациент может считать, что антидепрессанты не решат ни одну из его проблем. Это мнение также является ошибочным, поскольку известно, что антидепрессанты улучшают концентрацию внимания, снижают остроту депрессивных чувств (безнадежности, вины) и суицидальных тенденций. Иными словами, они помогают пациенту начать функционировать более эффективно и тем самым повышают его способность к решению сложных жизненных вопросов.
Немаловажное значение имеют частота и регулярность терапевтических сессий. Регулярные встречи раз в неделю (а в случаях тяжелой депрессии — дважды в неделю) дают возможность терапевту и пациенту совместно оценить терапевтический эффект и побочные явления, вызванные приемом лекарств, и вовремя скорректировать негативные установки и неверные представления пациента о назначенном курсе медикаментозной терапии.
К моменту начала курса некоторые пациенты уже принимают различные препараты, выписанные другими врачами, и задача терапевта — сделать режим приема лекарств как можно более простым. Как было продемонстрировано выше, эта задача может быть решена с помощью когнитивных техник. Пациенту поручают в течение одной-двух недель фиксировать в ежедневнике все отмечаемые у него симптомы, а также дозы и время приема различных лекарств. Эти записи служат хорошим подспорьем при корректировании режима медикаментозной терапии. Они не только позволяют терапевту отслеживать динамику состояния пациента, но и побуждают пациента осознать полезность проводимых изменений.
Ведение записей необходимо и для оценки побочных эффектов. Пациенты подчас называют «побочными эффектами» симптомы депрессии, наличествовавшие еще до начала медикаментозной терапии. Имеющиеся записи могут послужить убедительным доказательством того, что наблюдаемые неприятные симптомы вызваны отнюдь не лекарствами, а самим заболеванием.
В тех случаях когда побочные явления действительно имеют место (что бывает довольно часто в начале терапии), письменные отчеты дают возможность выявить и скорректировать неадаптивные мысли пациента об этих явлениях. Например, если пациент встревожен тем, что он ощущает сухость во рту, терапевт может заверить пациента, что со временем, по мере привыкания пациента к препарату, интенсивность этого побочного эффекта снизится.
Все вышеприведенные соображения о возможности использования когнитивных методов в целях повышения приверженности пациента предписанному режиму лечения основаны на клинических наблюдениях. Когнитивный подход открывает дорогу для разработки дополнительных методик и приемов. Разумеется, необходимо провести специальные исследования, чтобы определить, насколько эффективны и каким пациентам более всего подходят описанные методы.
Таким образом, в данной главе мы рассмотрели вопросы дифференциальной диагностики и комбинированной терапии (когнитивная терапия плюс фармакотерапия), а также обсудили проблему соблюдения пациентом режима лечения. Отталкиваясь от имеющихся данных и исходя из собственного клинического опыта, мы выдвинули ряд предложений, которые, несомненно, будут подвергнуты корректировке по мере накопления соответствующих знаний.


Приложение


Шкала депрессии Бека

Имя __________________________________ Дата ________
Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.
1
0 Я не испытываю печали.
1 Я испытываю печаль.
2 Я все время испытываю печаль и не могу отделаться от нее.
3 Я испытываю невыносимую печаль.
2
0 Я спокойно думаю о будущем.
1 Мысли о будущем вызывают у меня тревогу и/или опасения.
2 Мне нечего ждать и не на что надеяться.
3 Я не жду ничего хорошего в будущем.
3
0 Я не считаю себя неудачником.
1 Мне кажется, что я терплю неудачи чаще, чем большинство людей.
2 Моя жизнь — сплошная цепь неудач.
3 Я считаю себя полным неудачником.
4
0 Я получаю удовольствие от любимых вещей и занятий.
1 Я не получаю прежнего удовольствия от любимых вещей и занятий.
2 Ничто не доставляет мне удовольствия.
3 Любое занятие вызывает у меня тоску или скуку.
5
0 Я не испытываю чувства вины.
1 Я довольно часто чувствую себя виноватым.
2 Я очень часто чувствую себя виноватым.
3 Меня гложет постоянное чувство вины.
6
0 Я не считаю, что я заслуживаю наказания.
1 Я допускаю, что заслуживаю наказания.
2 Я все время жду наказания.
3 Я чувствую, что судьба наказывает меня.
7
0 Я вполне доволен собой.
1 Я недоволен собой.
2 Я противен себе.
3 Я ненавижу себя.
8
0 Я не думаю, что я хуже других людей.
1 Я критикую себя за слабости и ошибки.
2 Я постоянно ругаю себя за разного рода проступки и ошибки.
3 Я ругаю себя за все плохое, что происходит вокруг.
9
0 У меня не возникает мыслей о самоубийстве.
1 У меня появляются мысли о том, чтобы покончить с собой, но я не сделаю этого.
2 Я хочу покончить с собой.
3 Я бы покончил с собой, если бы мне представилась возможность.
10
0 Я плачу не чаще обычного.
2 Я плачу чаще обычного.
3 Я все время плачу.
4 Раньше я часто плакал, но теперь не могу заплакать, даже когда мне хочется плакать.
11
0 Я испытываю раздражение не чаще обычного.
2 Я раздражаюсь легче обычного.
3 В настоящее время я постоянно испытываю чувство внутреннего недовольства и раздражение.
4 То, что раньше вызывало у меня раздражение, теперь глубоко безразлично мне.
12
0 Я не утратил интереса к людям.
1 Люди интересуют меня меньше, чем прежде.
2 Я почти утратил интерес к людям.
3 Люди глубоко безразличны мне.
13
0 Мне не стало труднее принимать решения.
1 Теперь я чаще обычного медлю с принятием решений.
2 Я с огромным трудом принимаю решения.
3 Я не в состоянии принимать решения.
14
0 Я не считаю, что выгляжу хуже обычного.
1 Меня беспокоит, что я выгляжу хуже обычного и кажусь старше своих лет.
2 Я чувствую, что с каждым днем выгляжу все хуже и хуже.
3 Я убежден, что выгляжу ужасно.
15
0 Мне работается так же, как прежде.
1 Теперь мне приходится заставлять себя приниматься за работу.
2 Я с трудом заставляю себя приняться за работу.
3 Я не в состоянии работать.
16
0 Я сплю не меньше и не хуже обычного.
1 Я сплю хуже обычного.
2 Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше обычного, и мне трудно снова заснуть.
3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и уже не могу заснуть.
17
0 Я устаю не больше обычного.
1 Я устаю быстрее, чем обычно.
2 Я устаю от любого занятия.
3 Я чувствую себя таким усталым, что не в состоянии чем-либо заниматься.
18
0 У меня нормальный аппетит.
1 Мой аппетит стал хуже.
2 У меня почти нет аппетита.
3 У меня совсем нет аппетита.
19
0 Мой вес остается почти неизменным.
1 За последнее время я похудел более чем на 5 фунтов.
2 За последнее время я похудел более чем на 10 фунтов.
Я стараюсь похудеть, сознательно ограничивая себя в еде. Да _____ Нет_____
3 За последнее время я похудел более чем на 15 фунтов.
20
0 Мое здоровье не дает мне особых поводов для беспокойства.
1 Меня беспокоят имеющиеся у меня физические симптомы (например, боли, расстройства желудка, запоры).
2 Я очень обеспокоен имеющимися симптомами, и мне трудно думать о чем-то другом.
3 Меня так беспокоит состояние моего здоровья, что я не могу думать ни о чем другом.
21
0 Я сохраняю обычный интерес к сексу.
1 Сейчас секс интересует меня меньше, чем обычно.
2 Мой интерес к сексу заметно снизился.
3 Я полностью утратил интерес к сексу.


Шкала суицидальных мыслей

Имя __________________________________ Дата __________
I. Отношение к жизни/смерти
1. Желание жить
0. От умеренного до сильного
1. Слабое
2. Отсутствует
2. Желание умереть
0. Отсутствует
1. Слабое
2. От умеренного до сильного
3. Доводы в пользу жизни/смерти
0. Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти
1. Примерно одинаковы
2. Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни
4. Желание совершить активную суицидную попытку
0. Отсутствует
1. Слабое
2. От умеренного до сильного
5. Пассивная суицидная попытка
0. Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых
1. Положился бы на волю случая (например, вышел бы на проезжую часть оживленной улицы)
2. Не предпринял бы ничего для того, чтобы остаться в живых (например, прекращение приема инсулина диабетиком)
II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
6. Продолжительность мыслей
0. Мимолетные
1. Достаточно продолжительные
2. Неотступные
7. Частота
0. Возникают очень редко
1. То возникают, то исчезают
2. Не отпускают
8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям
0. Отрицательное
1. Амбивалентное; индифферентное
2. Согласие
9. Контроль над суицидальным поведением
0. Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям
2. Не уверен в этом
3. Не контролирует себя
10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения; возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки; необратимость поступка)
0. Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов (указать, каких)
1. Принимает во внимание сдерживающие факторы
2. Не думает о сдерживающих факторах
11. Причины предполагаемой суицидной попытки
0. Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то
1. Сочетание «0» и «2»
2. Положить конец страданиям, разом решить все проблемы
III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
12. Метод: степень продуманности
0. Не обдуман
1. Обдуман в общем виде
2. Детально проработан
13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида
0. Недоступен в принципе; возможность отсутствует
1. Для подготовки требуется время; на настоящий момент возможность отсутствует
2. Метод доступен; возможность есть
14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида
0. Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится покончить с собой
1. Не уверен в том, что ему хватит смелости или что у него получится покончить с собой
2. Уверен в собственной смелости и компетентности
15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки
0. Нет
1. Слабое; под сомнением
2. Есть
IV. Реализация предполагаемого суицида
16. Реальная подготовка
0. Нет
1. Частичная (например, начал запасаться таблетками)
2. Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.)
17. Предсмертная записка
0. Нет
1. Только начал составлять; только обдумывает
2. Написана
18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховки на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.)
0. Нет
1. Думает об этом; сделал некоторые распоряжения
2. Сделал все необходимые распоряжения
19. Утаивание суицидальных намерений
0. Высказывает их открыто
1. Не говорит о них
2. Скрывает их
V. Предпосылки для совершения суицида
20. Наличие суицидных попыток в прошлом
0. Нет
1. Одна
2. Несколько
21. Желание умереть после последней суицидной попытки
0. Слабое
1. Амбивалентные чувства
2. Сильное