Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Шо и Холлон (1978) лечили две группы депрессивных пациентов: первую — в закрытом, вторую — в открытом групповом формате. Общий результат обеих групп был сопоставлен с результатами пациентов, прошедших либо курс индивидуальной когнитивной терапии, либо курс лечения имипрамином, подкрепленный краткими поддерживающими контактами с психотерапевтом (Rush, Watkins, 1977). Авторы обнаружили, что групповая когнитивная терапия по результатам превосходит фармакотерапию, но уступает индивидуальной когнитивной терапии, хотя ни то ни другое различие не было значимым. Принимая за свидетельство полной ремиссии показатель по шкале BDI не более 9 баллов, скажем, что ремиссия отмечена у 7 из 12 «групповых» пациентов (58%), у 15 из 18 «индивидуальных» пациентов (83%) и только у 5 из 17 пациентов (29%), получавших медикаментозное лечение. Трое из пятнадцати человек, назначенных на групповую терапию, прервали курс лечения, то есть показатель выбывания для групповой терапии составил 20% в сравнении с 32% для фармакотерапии и 5% для индивидуальной когнитивной терапии.
В исследовании Раша и Уоткинса групповая когнитивная терапия сопоставлялась непосредственно с индивидуальной когнитивной терапией, причем последняя проводилась как в чистом виде, так и в сочетании с фармакотерапией. Несмотря на то что исследование проходило в новом центре, расположенном в другом регионе страны, его результаты поразительно совпадают с результатами Шо и Холлона. Притом что все использованные терапевтические модальности привели к ослаблению исходной симптоматики, эффект от индивидуальной когнитивной терапии был выше, чем от групповой. После 16-недельного курса терапии полная ремиссия отмечена у 43% «групповых» пациентов в сравнении с 50% «индивидуальных» пациентов. Аналогичные показатели при использовании исключительно психотерапевтической модальности и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением составили соответственно 38 и 72%. Интересно также отметить, что при групповой терапии 18% пациентов не завершили лечение, тогда как для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде показатель выбывания составил 11%, а в индивидуальной когнитивной терапии, подкрепленной применением трициклических антидепрессантов, был равен нулю.
Результаты этих двух исследований как будто бы дают основание предполагать, что групповая когнитивная терапия менее эффективна, чем индивидуальная когнитивная терапия, и характеризуется более высокими показателями выбывания пациентов. Однако такое заключение нам кажется преждевременным. В исследовании Шо и Холлона сравнивались выборки, которые в строгом смысле слова не являются сопоставимыми. Дело в том, что у Раша и Уоткинса (1977) отбор пациентов для индивидуальной когнитивной терапии в чистом виде и индивидуальной когнитивной терапии в сочетании с медикаментозным лечением носил случайный характер, а пациенты Шо и Холлона хотя и лечились в той же клинике, не были частью той же самой случайно отобранной выборки. Контингент клиники с течением времени претерпевает изменения, которые могут быть незаметными, но оказывают существенное влияние на результаты исследования. Делать выводы о сравнительной эффективности групповой когнитивной терапии на основании квазиэкспериментальных сопоставлений — достаточно рискованное предприятие. Результаты данного исследования лишь демонстрируют возможность использования групповой когнитивной терапии в лечении депрессивных пациентов, но не дают оснований однозначно утверждать, что групповая терапия занимает промежуточное положение между менее эффективной фармакотерапией и более эффективной индивидуальной когнитивной терапией.
Аналогичные погрешности допущены и в исследовании Раша и Уоткинса (1978). Хотя пациенты для индивидуальной и групповой терапии отбирались случайным образом, индивидуальная терапия проводилась либо в чистом виде, либо сочеталась с применением трициклических антидепрессантов. Остается неясным, на каком основании одним пациентам назначались антидепрессанты, а другим — нет, но похоже, что это решение целиком зависело от лечащего врача. Можно предположить, что врач исходя из собственной оценки состояния пациентов назначал антидепрессанты более «сложным» пациентам из группы индивидуальной терапии. Это обстоятельство, вероятно, и повлияло на результаты исследования, которые как будто бы свидетельствуют о более низкой эффективности групповой модальности в сравнении с обеими индивидуальными модальностями (с лекарствами и без лекарств). Возможно, что при других обстоятельствах мы имели бы несколько иные результаты.
В целом на основании вышеупомянутых исследований можно сказать, что групповая когнитивная модальность может использоваться при лечении депрессии и что по своей эффективности она не уступает другим модальностям за исключением индивидуальной когнитивной терапии, — вывод обнадеживающий, но не окончательный. Мы надеемся, что эти исходные данные дадут толчок новым, более тщательным и строго выверенным исследованиям, сравнивающим групповую когнитивную терапию с другими жизнеспособными подходами, особенно с индивидуальной когнитивной терапией.
В дополнение к сказанному следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем достаточными данными, чтобы точно оценить эффективность групповой терапии в плане предотвращения рецидивов. Неизвестно, вызывает ли она те же самые эффекты, что и индивидуальная когнитивная терапия, но мы подозреваем, что долгосрочная эффективность групповой терапии зависит от использования пациентом приобретенных в ходе лечения умений и навыков, а последние, как мы полагаем, остаются в распоряжении пациента и после завершения терапии.


Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов

Введение

В последнее время растет понимание того, что термины «депрессия» и «аффективное расстройство» относятся к разнородной группе проблем, объединяющей самостоятельные психопатологические состояния (Mendels, 1974; Maas, 1975). Возможности применения фармакотерапии различны для разных состояний (Baldessarini, 1977). Мы полагаем, что точно так же дело обстоит с психотерапией, и особенно с когнитивной терапией. Поскольку так называемые «аффективные расстройства» по-разному поддаются различным методам лечения, перед клиницистом встает трудный вопрос: какому лечению отдать предпочтение или как скомбинировать разные виды лечения, чтобы помочь данному конкретному пациенту?
В этой главе излагаются основные показания и противопоказания к применению когнитивной терапии как в чистом виде, так и в сочетании с антидепрессантами. Исследований в данной области проводилось мало, и поэтому мы опираемся главным образом на собственный клинический опыт. В данной главе мы покажем также, как применение конкретных когнитивных техник обеспечивает соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии.
Как свидетельствует литература, антидепрессанты приносят большую пользу в лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин) и родственные им препараты (доксепин) обычно выписываются пациентам с тяжелой и умеренной депрессией. Ингибиторы моноаминоксидазы (фенелзин, транилципрамин, ниаламид и др.) также применяются для лечения определенных видов депрессии. Как при униполярной депрессии, так и при биполярных аффективных расстройствах трициклические антидепрессанты представляют наиболее эффективный вид химиотерапии с точки зрения редукции острой симптоматики. Электросудорожная терапия (ЭСТ) тоже остается весьма эффективным методом лечения депрессии и при соблюдении требований к ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам или непереносимости антидепрессантов.
Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien, Caffey, Klett, 1974).