Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Особенности соматоневрологической симптоматики непсихотических инфекционных психических расстройств зависят от вида инфекционного заболевания, остроты и тяжести его течения. При острых инфекциях на первый план выступают общесоматические и вегетативные нарушения, могут возникать рассеянные или локальные симптомы поражения центральной нервной системы. При хронических инфекциях общесоматические нарушения менее выражены, что нередко затрудняет диагностику заболевания. Неврологически иногда обнаруживают признаки диффузного или локального поражения головного мозга. Нередко наблюдаются диэнцефальные припадки.
Развитие учения об инфекционных психозах связано с именами основоположников отечественной психиатрии В. М. Балинского (1854), С. С. Корсакова (1893), В. П. Сербского (1906) и известных зарубежных психиатров К. Bonhoeffer (1917), Е. Kraepelin (1920). По их сообщениям, при острых инфекциях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут развиться острые психотические состояния с помрачением сознания, чему способствует врожденная или приобретенная недостаточность нервной системы. Дискуссии по поводу инфекционных психозов в основном касались вопроса о наличии или отсутствии специфичности психических расстройств по отношению к инфекционным заболеваниям. В частности, Е. Kraepelin вначале признавал наличие специфичности этих расстройств, а К. Bonhoeffer, напротив, предложил концепцию экзогенных типов реакций, в соответствии с которой любые острые инфекции могут стать причиной однотипных психозов с ограниченным количеством таких синдромов, как делирий, аменция, оглушение с эпилептиформным возбуждением, сумеречное состояние, острый галлюциноз. Развитие того или иного из перечисленных синдромов К. Bonhoeffer объяснял «конституциональной предуго-тованностью», врожденной предрасположенностью. Он не отмечал существенных различий в структуре данных синдромов в связи с какой-либо определенной инфекцией.
Названные формы психотических реакций действительно преобладают при экзогенных воздействиях на мозг. Более того, отмечена однотипность синдромов при влиянии агентов инфекционной и неинфекци-онной природы. Однако сипдромологическое сходство экзогенных психозов не свидетельствует об их идентичности. Так, структура дели-



200

201





риозного синдрома алкогольного происхождения иная, чем инфекционного, и существенным образом отличается от таковой при травматическом поражении мозга. Эти различия становятся более четкими, если учесть динамику и исход заболевания, характер личностных изменений больного и наблюдаемые при этом соматопеврологическне характеристики. Нельзя не учитывать также клинические внутригрупповые различия, вызванные, например, характером возбудителя при инфек-циях, «точкой приложения», то есть известной избирательностью, темпом и массивностью воздействия. Выявление отличий между психозами, вызванными различными агентами, позволяет более дифференцированно подойти к пониманию их механизмов, прогнозированию результатов терапии и исхода заболевания.
Клинические различия сглаживаются в связи с использованием психотропных препаратов, патоморфозом инфекционных заболеваний, проявляющихся в настоящее время не столь выраженными и яркими симптомами. Например, количество случаев психотических состояний, возникающих у больных пневмонией, за последние 20 лет уменьшилось в 15 раз, послеродовых — в 7 раз, психотических состояний, обусловленных ревматизмом,— в 2 раза, но чаще стали выявлять непсихотиче-ские формы расстройств (Б. А. Трифонов, 1979). Многие общие инфекции, в том числе и возникающие в детском возрасте, нередко осложняются менингитом или энцефалитом, причем у детей в результате этого наблюдаются не только острые психотические эпизоды, но и задержка интеллектуального развития, формирование психопатии и эпилепсии.
Острые инфекционные психозы появляются как на высоте температурной реакции (например, лихорадочный делирий), так и после ее снижения (чаще аментивные состояния). При некоторых инфекциях чаще возникают или делириозные (корь, брюшной тиф, послеоперационная токсикоинфекция), или аментивные (грипп, ревматизм, малярия), или сумеречные (сыпной тиф) состояния, но практически при каждой инфекции может развиться любой из перечисленных психопатологических синдромов.
Тяжелой формой острого инфекционного психоза является острый делирий (delirium acutum), в клинической картине которого отмечаются признаки делириозного, онейроидного и аментивного синдромов. Он наблюдается при септических состояниях различной природы. О том, что его появление связано с неблагоприятным течением инфекции, писали С. С. Корсаков (1893), В. П. Сербский (1906), А. С. Чистович (1954), однако некоторые психиатры (В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Ти-ганов, 1982) ряд таких заболеваний с инфекционным началом относят к гипертоксической (фебрильной) шизофрении, спровоцированной ин-фекцией. Данные патогистологических исследований мозга умерших больных, страдавших острым инфекционным психозом, свидетельствуют о наличии у них воспалительных изменений различной степени выраженности, сочетания ранее возникших и свежих воспалительных и
202
дистрофических нарушений сосудистой системы, фиброза и гиалиноза, пролиферации клеточных элементов, потери тонуса, повышения проницаемости стенок сосудов, белых тромбов в сосудах, гибели нейронов Н. Е. Бачериков, 1957).
Считать полностью обратимыми острые инфекционные психозы не всегда представляется возможным, хотя такой взгляд довольно распространен. При своевременном и успешном лечении больных исход острых инфекционных психозов благоприятный — возникает преходящее астеническое состояние, однако в последние годы стали часто наблюдаться протрагированные формы психозов при тех же инфекциях, особенно в случаях их подострого начала (Н. Я. Дворкина, 1975; Б. Я. Первомайский, 1977; А. С. Тиганов, 1978).
Разделение инфекционных психозов на подострые преходящие, затяжные и хронические весьма условно, поскольку между ними нет четких границ. Подострые преходящие психозы наблюдаются в случаях медленного начала и вялого течения инфекционного процесса с тенденцией к выздоровлению, компенсации функций, а затяжные и хронические — при прогредиентном его течении. В клинической картине на первом месте стоят галлюцинаторные, бредовые и аффективные нарушения — тревога, страх, депрессия, эйфория. Структура психопатологического синдрома, особенно при рецидивирующем течении психоза, сложная, нередко в нем выявляют признаки синдрома Кандинского—Клерамбо: псевдогаллюцинации, сенсорный и моторный автоматизм, идеи воздействия.
Хронические психозы могут сопровождаться галлюцинозом, преимущественно вербальным, сенестопатически-ипохондрическим, пара-наяльным и парафренным синдромами. По мнению А. С. Тиганова (1978), острые инфекционные психозы имеют благоприятный исход (астеническое состояние), а при протрагированных психозах могут возникать изменения личности по органическому типу. Нередко наблюдается так называемые хронические органические психозы с эндоформ-ной картиной, синдромами галлюциноза, галлюцинаторно-параноидным, параноияльным, парафренным, депрессивно-параноидным, конфабуляторно-парафренным, Котара (Ю. Е. Рахальский, 1981). Признаками экзогенности таких психотических состояний являются астенический фон, конкретность и чувственность галлюцинаций и бреда, отсутствие эмоциоиального уплощения, свойственного шизофрении, снижение личности по органическому типу.