Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Е. И. Терентьев (1982) выделяет наиболее выраженные признаки алкогольного бреда ревности, а именно: возникновение идей ревности на фоне снижения половой потенции, отсутствие их коррекции, борьбу за убежденность в развратности жены (мужа), обвинения в изменах со многими мужчинами, с братом, собственным сыном, публичное «разоблачение», жалобы в различные инстанции, «детективное» поведение (осмотры белья, половых органов жены, слежка за ней), отсутствие «эмоции стыда», бредовое садистско-мазохистское поведение с выпытыванием «признаний» в измене и агрессивное поведение, обостряющееся в состоянии опьянения, наличие фабулы «непосредственного полового соперничества», мотивов материального и морального ущерба. Бред ревности дополняется вторичными идеями преследования, порчи, колдовства. Постепенно бредовые доказательства становятся все более стереотипными, нелепыми, что служит показателем нарастания органических изменений головного мозга. Психоз может продолжаться годами, если не проводить лечение, или рецидивировать, обычно при возобновлении употребления спиртных напитков.
При постановке диагноза приходится дифференцировать алкогольный бред ревности и обычную ревность, сверхценные идеи ревности у алкоголиков. Правильное решение этого вопроса имеет важное значение для судебно-психиатрической экспертизы.
Обычная ревность свойственна многим здоровым людям. Она обусловлена инстинктами продолжения рода (сексуальным) и самосохранения, общественной моралью, групповыми и семейными традициями, определенным уровнем притязаний и самооценки, внутренней потреб-
186

ностью в сохранении своей социальной позиции, продолжении своего биологического и социального Я в потомстве. Внутренние и внешние проявления ревности зависят от особенностей темперамента, интеллекта, аффективной устойчивости, психологической установки, актуальной жизненной ситуации, и, кроме того, от особенностей воспитания, личного сексуального опыта, поэтому они индивидуальны, разнообразны и изменчивы. Ревность может быть более выраженной у некоторых людей, но проявляется при наличии реального повода: явных доказательств измены, достоверных или клеветнических сообщений, открытого кокет-ничания. Она не афишируется, объяснения по этому поводу, как правило, бывают наедине. Ведущей в переживаниях является тема морального ущерба, уязвленного самолюбия, оскорбления чести и достоинства. В состоянии эффекта возможна агрессия по отношению к жене (мужу) и сексуальному сопернику (сопернице) с последующим чувством раскаяния и стыда, критической оценкой своего поведения. У больных алкоголизмом труднее дифференцировать сверхценные идеи ревности и бред ревности, так как реальный повод бывает или незначительным, или потерявшим актуальность из-за большой давности. Снижение половой потенции при высоких притязаниях, холодное отношение жены к пьяному мужу, отказ в сексуальных притязаниях вызывают чувство злобы с интенсификацией сверхценных ревнивых переживаний. Собутыльники недоброжелатели поддерживают их шутками и непристойными намеками, но в спокойном состоянии больные оценивают свои переживания и поведение критически, ревность не афишируют, говорят на эту тему только среди друзей и в кругу семья. При объяснениях с женой по мере успокоения сверхценные идеи на время затухают, затем вновь появляются. Обычно больные не прибегают к слежке за женой, осмотру белья, публичным доказательствам и письменным жалобам с обвинениями в разврате, не обвиняют в сожительстве с ближайшими родственниками, лицами несоответствующего возраста, со многими мужчинами. Повседневное поведение больного не выходит за рамки обычного, но на высоте аффекта сверхценные идеи ревности могут послужить причиной насильственных действий, вплоть до убийства, нередко спровоцированных дерзким (от отчаяния) ответом или заявлением об измене обвиняемой в этом жены. После снижения аффективного напряжения отмечается чувство раскаяния за содеянное, критическое отношение к нему.
В клинической и экспертной практике нередко приходится отграничивать психозы алкогольного генеза от других заболеваний, поскольку злоупотреблять спиртными напитками могут больные, страдающие органическими заболеваниями головного мозга, эпилепсией, шизофренией, маниакально-депрессивным психозом. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать алкогольный анамнез, особенности клинической картины и течения болезни, на что указывают И. В. Стрельчук (1956), С. Г. Жислин (1965), В. М. Банщиков и Ч П. Короленко (1968), А! А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973),
187

А Г Гофман и А. К. Качаев (1974), Н. Г. Шуйский (1983). Длительное злоупотребление спиртными напитками, противоалкогольное лечение и алкогольные психозы в анамнезе дают основания для предположения алкогольного генеза наблюдаемого психического заболевания. Сомнения в алкогольной природе психотического состояния обычно возникают при наличии в его структуре симптомов психического автоматизма (чувства открытости, несвободы мышления, эмоций, двигательных актов), зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, кататоно-онейроидной симптоматики, бреда гипнотического воздействия, депрессивных и маниакальных эпизодов. Эпизодичность, фрагментарность, образность этих проявлений, эмоциональная насыщенность переживаний и их связь с алкогольным прошлым говорят в пользу диагностики алкогольного психоза.
При эндогенных заболеваниях в большинстве случаев алкоголизация и связанные с ней расстройства имеют вторичный характер, в пре-морбидный период и в клинической картине на первый план выступают изменения, свойственные эндогенному психозу.
Если течение алкогольного психоза атипичное и генез его сложный (с участием других факторов), возможны две основные диагностические ошибки: 1) определение алкогольного психоза там, где алкоголизация возникла как способ психологической или психопатологической компенсации на фоне развивающегося психического заболевания иного происхождения; 2) диагностика шизофрении (главным образом), эпилепсии или другого заболевания при усложнении или атипизации клинической картины алкогольного психоза, особенно при неоднократных
его рецидивах.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике по клинической симптоматике имеет много общих признаков с мусситирующим и лихорадочным (смертельным) вариантами алкогольного делирия. Для нее характерны выраженное нарушение сознания по делириозно-аментив-ному типу, оглушенность или сомнолентность с переходом в сопор и кому, бессвязность речи с отсутствием речевого контакта, возбуждение в пределах постели, нарушения мышечного тонуса, сложные гиперкинезы, ригидность мышц затылка, нистагм, повышение температуры тела до 40—41 °С. Данный психоз нередко осложняется пневмонией и нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, что утяжеляет прогноз. В таких случаях больные часто умирают. Течение острой энцефалопатии может быть «молниеносным»: возникая на фоне выраженных вегетативно-неврологических расстройств, процесс быстро приобретает тяжелое течение с развитием оглушенности, сопора и комы.
При благоприятном исходе острые алкогольные энцефалопатии заканчиваются психоорганическим, корсаковским или псевдопаралитическим синдромом. С. С. Корсаков (цит. по Н. Г. Шуйскому, 1983) описал митигирующую острую энцефалопатию в виде астении с нарушениями памяти, делириозными расстройствами, тревожно-дисфори-ческой депрессией.
188

Корсаковский алкогольный психоз относится к хроническим алкогольным энцефалопатиям, при нем отмечаются алкогольные токсико-энцефалопатические и токсические неврические симптомы, грубые органические нарушения памяти (фиксационная и репродукционная амнезии) с псевдореминисценциями, копфабуляциями и амнестической дезориентировкой. Течение длительное, с тенденцией к регредиентности, но у лиц пожилого возраста по выходе из психоза, как правило, наблюдается стойкий дефект памяти и мыслительных процессов.
Алкогольная деменция характеризуется симптомами снижения ин-теллектуально-мнестических и эмоционально-волевых свойств личности. Исчезают прежние интересы, творческие и профессиональные возможности, дифференцированность эмоциональных реакций и чувство сопереживания, появляются ограниченность и примитивность желаний, оценки своего положения и окружающего. Характерны грубый, циничный алкогольный юмор, потеря чувства стыда и собственного достоинства, ответственности за свои поступки. Основным мотивом поведения становится приобретение и употребление алкоголя, его суррогатов.