Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

 Из казино выходят двое мужчин. Один в плавках, другой раздет.
 Тебе хорошо, – обращается голый игрок к товарищу, – умеешь вовремя остановиться!

Соматические расстройства
Объектом групповой психотерапии соматически больных являются психологические факторы патогенеза заболевания:
• интрапсихический конфликт;
• механизмы психологической защиты;
• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;
• система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Е. Лонерган (1982) указывает на особенности групповой психотерапии больных с грубой соматической патологией, для которых характерны уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Когда такие больные впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития, которую автор называет прегруппой.
Прегруппа имеет две стадии: стадия «параллельных» разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей. Прегруппа входит в «фазу доверия», когда ее члены осознают, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного «Я», не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, а представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. В это время прегруппа перерастает в группу, ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке, могут доверять друг другу и оказывать взаимную поддержку.
Чтобы участники быстрее осознали, что слушать так же важно, как говорить, психотерапевт использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Он также помогает больным обрести взаимосвязи между их внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.
Гюнтер Аммон (2000) разработал психоаналитическую групповую терапию соматических больных. Мишенями терапии являются: нарциссический дефицит как реакция на задержанное и искалеченное в раннем детстве развитие «Я»; деформированная потребность в автономии и идентичности вследствие патогенной динамики симбиоза с матерью; недифференцированные и неотграниченные психические структуры «Я», обусловливающие архаически незащищенный страх расставания и уничтожения; ранний дефицит опыта и несформировавшаяся способность к его приобретению и усвоению более успешных и гибких форм защиты от травмирующих переживаний; несформированность функционально эффективной границы «Я», обусловливающая отщепленное психосоматическое симптоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу «Я»; конфликт идентичности, проявляющийся в деструктивной агрессивности.
Вначале терапевтическая группа символизирует для больных мир первобытной общины, позволяет участникам регрессировать до первых этапов развития «Я», предоставляет поле для экспериментирования с социальными ролями, развития конструктивной агрессии и креативности. Группа одновременно выступает как реальный и символический объект, на который проецируются осознаваемые и неосознаваемые, здоровые и больные аспекты личностей участников. Она выполняет для них функции хорошей и злой матери раннего детства, обнажая глубокую амбивалентность объектных отношений пациентов. В то же время каждый из них служит котерапевтом для другого, отражая его эмоциональные переживания и позволяя их корректировать в обход психосоматических защит. У пациентов формируется также семейный перенос на группу, которая становится сценой бессознательных эдиповых конфликтов и их динамики.
Аммон предупреждает об опасности психотической дезинтеграции после устранения соматического симптома из-за структурного дефицита в границе «Я» пациента («дыры в «Я»). Поэтому соматический симптом, нужный пациенту для поддержания архаической интеграции и функциональных способностей «Я», не должен становиться прямой терапевтической мишенью. Аналитику следует прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктивной агрессии, потребностях и фрустрациях. Внимание необходимо сосредоточить на ранних психотравмах и связанной с ними деструктивно деформированной потребности в автономии и идентичности.
Психоаналитику в группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам с алекситимией выразить свои чувства и узнать о них. Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между терапевтом и группой.
О.В. Немиринский (1997) рассматривает телесный симптом как превращенную форму контакта, который был ретрофлесирован и отчужден путем проекции потребности на определенный орган тела. На уровне телесных процессов обычно существует контрсимптом, позволяющий избегать манифестации симптома и удерживать его в более или менее застывшем виде. Диалог симптоматических и контрсимптоматических ощущений может быть прямо соотнесен с той психологической ситуацией, с тем типом взаимодействия с окружающим миром, который является пусковым для данного симптома.
Гештальттерапия протекает в четыре этапа.
1-м шагом является превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.
2-й этап – частичного обращения ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.
На 3-й стадии – ассимиляции проекции пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформировано выражается с помощью этого симптома.
4-й этап – полного обращения ретрофлексии, связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).
В.В. Соложенкин (1992) разработал систему личностно-средового воздействия (ЛСВ), состоящую из четырех элементов: «реальные» личность и среда («реальное» ЛСВ), «идеальные» личность и среда («идеальное» ЛСВ). Личностно-средовое взаимодействие понимается как адаптационный процесс, притекающий на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Основными регуляторами ЛСВ являются: контроль, открытость – закрытость, проекция – интроекция и механизмы психологической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов. При необходимости добавляются различные метолы психофизической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксация и др.).
Динамика психотерапевтического процесса включает:
1) диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контракта на базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и больного;
2) принятие модели ЛСВ пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации ЛСВ данного пациента;
3) восстановление нарушенных элементов ЛСВ (таких как аутокоммуникация – психическая и телесная, коммуникация со средой);
4) принятие больным альтернативных видов ЛСВ и перестройка аутокоммуникации, что делает возможным изменение контракта; основными мишенями психотерапии становятся регуляторные механизмы ЛСВ и механизмы психической адаптации.