Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

В процессе тренинга выявляется расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходившим событием. Устанавливается связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрываются и обсуждаются такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить, измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого, неблагодарность со стороны окружающих и т.д. При этом происходит выработка установки: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему». Подробнее с методами поведенческой терапии можно ознакомиться в книге В.Г. Ромека (2002) «Поведенческая психотерапия».
А. Щербаков и Ю. Власова (2003) начинают драматерапию наркозависимых со следующих шагов: присоединение, снятие навязанной роли, открытое приглашение задать роль – «за чем именно ты пришел». При этом используются специфические техники: утрированное дублирование, провокации, озвучивание скрытого сообщения «Ты действительно считаешь себя безнадежным?» Авторы формируют диагностически смешанные молодежные группы, не включая в них созависимых, с которыми работают отдельно.
Наркотическое влечение («тяга») воспринимается пациентами как единое целостное состояние, с которым, как с одержимостью, невозможно справиться. Поэтому столкновение с образом могущественного Змея-искусителя лишь обостряет ощущение собственной беспомощности пациента.
Авторы действуют по принципу «разделяй и властвуй», включая в действие вспомогательные «Я», отражающие компоненты влечения: Мысли об употреблении, Мысли о несчастной жизни, Сосущий под ложечкой червяк, Дрожь и т.д. Протагонист выбирает, с кем из персонажей поговорить, кого обругать со стула, кого передвинуть, а кого и побить батогом – палкой из пенопласта.
Работа с враждебными чувствами к близким людям у наркоманов затруднена из-за низкого уровня рефлексии и наличия страха перед магическим могуществом своих отрицательных переживаний. Терапевту следует предоставить себя участникам группы в качестве мишени как вербальной, так и физической агрессии (имеется в виду швыряние мягкого инвентаря). Вызывая на себя агрессию, терапевт обеспечивает обратную связь, проговаривая собственные чувства и предугадывая дальнейшее взаимодействие («Я должен отбиваться от тебя?»).
В качестве сюжетов для психодрамы используются сказки Андерсена («Девочка, наступившая на хлеб», «Красные башмачки», «Ель», «Девочка со спичками», «Дочь болотного царя», «История одной матери»), Гауфа («Карлик Нос», «Маленький Мук»), Ш. Перро («Ослиная шкура»), братьев Гримм («Ганс и Гретель»), русские народные сказки («Гуси-лебеди», «Финист Ясный Сокол», «Колобок») и мифы о Парцефале, Психее, Персефоне, Аиде и Деметре, Тезее и Минотавре.
Психоанализ остается единственной формой психотерапии, в которой могут быть проработаны глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни. При этом необходимо учитывать низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много. Терапевтический процесс направлен на осознание функции токсических объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными и готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими.
Следует постоянно выявлять, помогать больному осознавать и преодолевать саморазрушающие защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Из-за глубокого расстройства объектных отношений наркоманы чрезвычайно болезненно реагируют на прерывание лечения и тем более – на смену терапевта. Эту проблему, а также ряд других удается решить с помощью группового анализа.
Экзистенциальная терапия наркоманов фокусирована на следующих проблемах: 1) осмысленность и бессмысленность существования, 2) жизнь и смерть, 3) человек и общество, 4) свобода и зависимость, воля и безволие. Используется тезис В. Франкла: «Удовольствие является побочным продуктом смысла и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствия, а поиску смысла». И. Ялом развивает эту мысль: «Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».
Формирование ответственности по Ялому происходит в групповой форме и включает принятие следующих убеждений.
 Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.
 Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.
 Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справиться с жизнью в одиночку.
 Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.
 Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других.

Терапия средой. В последние годы все чаще реабилитация осуществляется в небольших общинах, расположенных в сельской местности, нередко при монастырях. Здесь бывшие пациенты живут в течение многих месяцев и получают помощь в виде психотерапии, трудотерапии и духовного наставничества. Ч. Сиберг (2002) описывает работу реабилитационного центра для подростков-наркоманов, основанную на тренинге группового выживания и саморазвития в условиях дикой природы.
Широкое распространение получили школьные программы формирования здорового образа жизни и жизненных навыков (Залыгина с соавт., 2004; Змановская, 2003; Максимова, 2000; Хажилина, 2002 и др.). Подобные программы по С.В. Березину и К.С. Лисецкому (2001) должны:
1) способствовать осознанию и усвоению детьми основных человеческих ценностей;
2) обучить детей методам решения жизненных проблем, преодоления стресса и снятия напряжения без применения ПАВ;
3) информировать детей об эмоциональных, физиологических, соматических и социальных последствиях употребления ПАВ;
4) формировать у детей психосоциальные и психогигиенические навыки принятия решений, эффективного общения, критического мышления, сопротивления негативному влиянию сверстников, управления эмоциями, в том числе – в состоянии стресса;
5) довести до сознания детей преимущества отказа от употребления ПАВ;
6) сформировать установку на ведение здорового образа жизни;
7) повысить самооценку детей.

При работе с детьми и подростками наиболее эффективен подход, использующий групповую динамику и групповое давление, поскольку большинство подростков, потребляющих ПАВ, делают это вместе с друзьями. Групповая норма становится одним из факторов, удерживающих членов терапевтической группы от потребления ПАВ. Используются такие методы обучения, как работа в малых группах, «мозговой штурм», групповая дискуссия, ролевая игра, психодрама. Темы занятий: «Понятие о здоровом образе жизни», «Причины употребления табака и наркотиков», «Альтернативы употребления психоактивных веществ», «Давление рекламы алкоголя и табака», «Групповое давление», «Анализ поведения, связанного с употреблением ПАВ».
Задачами групповой работы являются: а) расширение границ осознавания, исследование личностных ресурсов; б) повышение стрессоустойчивости, снижение тревожности; в) снижение внушаемости, повышение критичности; г) развитие навыков общения в условиях проблемных жизненных ситуаций; д) развитие навыков саморегуляции и структурирования времени; е) рефлексия особых состояний сознания; ж) снижение деструктивной конфликтности.
Профилактическая программа Березина и Лисецкого включает 12 занятий:
1. Знакомство. Правила и принципы групповой работы. Упражнения: «Передел земли», «Кто я?», «Муха», «Хлопки по кругу», «Мяч».
2. Знакомство с миром собственных эмоций. Упражнение «Конфликт эмоций».
3. Знакомство с телом. Упражнения: «Слепец и поводырь», «Знакомство руками», «Броуновское движение», «Групповая скульптура», «Восковая палочка», «Доверяющее падение».
4. Работа с самооценкой. Упражнения: «Транспортное средство», «Что общего и различного», «Я и мое», «Работа с образами границ», «Чем я отличаюсь от других?», «Черное и белое», «Задачи с секундомером».
5. Развитие стрессоустойчивости. Упражнения: «Стаканчик», «Жизнь – смерть», «Автобиография за 45 секунд», «Эпитафия».
6. Работа с внушаемостью. Упражнения: «Фотография», Я не умру, потому что…», «Я умру, потому что…», «Я должен суметь сделать то, что я хочу», «Актуализация установок: я не умру, мир справедлив, мир прост», «Ролевая игра».
7. Снижение деструктивной конфликтности. Упражнения: «Остров», «Титаник», «Белая ворона», «Вакцина от СПИДа», «Конфликт рук», «Трансактные игры».
8. Тренинг коммуникативной компетентности. Упражнения: «Мафиози», «Разговор через стекло», «Кто знает, какой ты на самом деле?», «Попроси меня о…».
9. Трансовые переживания. Упражнения: «Синхронизация», «Откажись от…», «Диалог субличностей», «Образ вашей планеты», «Диалог с зеркалом», «Поговорите языком трехлетних детей».
10. Тренинг чувства юмора. Упражнения: «Сочини анекдот про себя», «Работа с образом чувства юмора».
11. Работа с конкретными личными проблемами. Зачем тебе твои проблемы? Надуманные проблемы. Наркотик выступает способом поиска перспектив.
12. Заключение. Закрепление навыков. Мотивация на развитие и содержательную жизнь без наркотиков.