Ягнюк К.В. Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

Данная сессия является хорошим примером того, что разделение терапии на аффективную (динамическую) и когнитивную (обучающую) является искусственным и нецелесообразным. Объясняя пациенту, что такое аффективное развитие, терапевт не только обучал его, но и как хороший и надежный родитель выражал свою заинтересованность и заботу о его благополучии и дальнейшем развитии. Внимание к аффективным потребностям пациента, не подкрепленное усилиями, направленными на укрепление автономии, будет столь же неэффективным, как и попытки помочь пациенту на когнитивном уровне, не учитывающем отношение к терапевту и аффективное развитие пациента.

Третья сессия началась с того, что Уоррен Дейл рассказал о том, что стал чувствовать себя спокойнее. На выходных он проводил больше времени с сыном и действительно обращал на него внимание. Он был поражен тем, насколько маленький Уоррен – или Буч, как его называли – был нервный и раздражительный. Казалось, ничто не приносит ему удовольствия или не удерживает его внимания надолго. В пятницу ночью, когда мальчику приснился кошмар и он пошел и попытался успокоить его, Буч кричал, пока не пришла его мать и не обняла его. В субботу ночью он опять проснулся от ужаса. Уоррен Дейл опять пришел в спальню мальчика и на этот раз просто посадил его на колени и сказал: «Папа любит тебя и так рад, что ты его сын». Буч сразу успокоился и через несколько минут опять заснул. На следующий день УорренДейл заметил, что с Бучем стало намного легче общаться, он решил съездить с ним вдвоем за город, и поездка прошла очень хорошо. Он также заметил, что сам он тоже был менее напряжен и мог спокойно сидеть, не принуждая себя делать что-то каждую минуту. «Как будто вы выучили еще один язык», – отреагиовал терапевт, признавая эмоциональное состояние пациента.

Затем пациент заговорил о растущей дистанции между собой и своей женой. Он опять отнес это к рождению сына, когда он начал чувствовать себя заброшенным из-за того, что его жена была занята ребенком. В свою очередь он также отстранился, а его жена, казалось, была довольна таким положением дел. Он никогда не пытался изменить его. Они очень гордились тем, что никогда не ссорились и что он не собирался вступать в порочный круг взаимных обвинений, как его родители.

Терапевт предположил, что дело было не только в трудностях в обращении с конфликтом, из-за чего он никак не боролся с изоляцией в отношениях с женой после рождения сына, но и в потребности избежать стыда, сопровождающего любую просьбу о понимании со стороны жены. Это было повторением того, что происходило с ним в детстве. Несмотря на то, что эпизод на лестнице был ярким мучительным воспоминанием, безусловно, это был не единственный случай, когда он отчаянно нуждался в аффективном признании и не получал его. Терапевт объяснил, что когда мы выражаем надежду на получение определенного отклика и остаемся незамеченными или получаем отказ, то желание со всей своей интенсивностью обращается в стыд – болезненное ощущение собственной несостоятельности. Если это происходит достаточно часто, мы понимаем, что обращение к другому может привести только к непониманию или отказу, и избегаем подобных ситуаций. Мы перестаем пытаться получить то, в чем отчаянно нуждаемся. Так Уоррен Дейл, ожидая, что будет еще сильнее унижен, не пытался установить контакт с женой. Терапевт также отметил, что, если бы не изменение в его отношении, его сын, вероятно, скоро перестал бы повторять все время «Я тебе нравлюсь, папа?» Устыдившись своей потребности, он бы отстранился от эмоционального контакта так же, как сделал он сам. После этого пациент вспомнил несколько случаев, в которых его мать будто специально выставляла его на смех, заставляя испытывать сильный стыд. Он связал свой почти фанатичный перфекционизм с этими чувствами: если предусматривать все непредвиденные обстоятельства и не оставлять возможности для ошибки, то никто не сможет обвинить и устыдить его, и он будет в безопасности. Терапевт согласился с ним, поддерживая тем самым его рассуждения.

Баш описывает происходящее на четвертой и пятой сессиях. Пациент заметил, что чувствовал страх по пути на сессию. В последние дни он обнаружил, что плачет в машине: так одиноко ему было. Произошло изменение: теперь его не тревожил происходящее на работе. Он почувствовал, что нуждается в том, чтобы понять, как научиться достигать удовлетворения в эмоциях и устанавливать эмоционально наполненные отношения. Терапевт выразил свое понимание этого страха: пациент быстро продвигался вглубь территории, ранее закрытой для него. Страх, что то, что он узнает о себе, может переполнить его, был совершенно закономерным. В детстве никто не научил его адекватному обращению со своими чувствами, поэтому он был вынужден неосознанно защищаться от сильных эмоций так, как только мог, и появление сильных эмоций в терапевтических отношениях не могло не внушать страх. Тем не менее, он ежедневно демонстрировал самому себе пользу от исследования этой стороны своей жизни и, как акцентировал терапевт, свою способность продуктивно решать проблемы в этой области. Поэтому страх не мог остановить его, ему было нужно продолжать узнавать больше о себе.

Своим вмешательством терапевт подчеркнуто продолжал поддерживать новое глубинное понимание, обретенное пациентом. Хоть пациент демонстрировал свою способность самостоятельно прогрессировать, было бы серьезной ошибкой оставаться молчаливым или безучастным в то время, как он рассказывал о своих достижениях. В данном случае работа шла на двух уровнях: подтверждая его размышления и исследования себя, терапевт побуждал взрослого Уоррена Дейла продолжать усилия, а поддержка терапевта и испытываемое им удовольствие от продвижения пациента были направлены на ребенка, которым тот когда-то был и предоставляли аффективную обратную связь, в которой он тогда нуждался. Другими словами, терапия предоставила ему корректирующий эмоциональный опыт.

Глубокое понимание, которого достиг пациент в отношении своей аффективной жизни, и эффект, который оно оказало на его отношения в семье, убедили терапевта в верности оценки его ситуации. Цель, установленная для работы – помочь пациенту научиться быть эмоционально эффективным, оказалась действенной на практике, и пациент достиг больших сдвигов в этом направлении. К счастью, его способность к аффективному развитию, похоже, не сильно пострадала, и когда терапевт смог сформулировать проблему понятным для него образом, он оказался способен использовать свои значительные ресурсы для продуктивной работы. Он смог увидеть себя в своем сыне и в процессе реагирования на аффективные устремления мальчика начал излечиваться сам.

Помимо объяснений и руководства процессом благоприятное продвижение процесса лечения также было обеспечено использованием потребности пациента в позитивном переносе, которую он столь ясно выражал. Баш пишет, как на опыте убедился в том, что успешные мужчины и женщины, приходящие на прием – самодостаточные, уверенные в себе и вполне состоявшиеся – на самом деле почти до отчаяния нуждаются в надежном и эффективном родителе. Другими словами, их стремление к доверию и признанию подкрепляется готовностью терапевта активно руководить процессом. Для краткосрочного лечения чрезвычайно важно, чтобы родительская и воспитательная деятельность терапевта была в большей степени направлена на развитие пациента и обретение им компетентности здесь и сейчас, а не на регрессию и погружение в превратности своего детства.

Терапевтическое руководство оказывается очень эффективным средством удовлетворения потребности пациента в надежной, оказывающей поддержку фигуре. Отклик Уоррена Дейла на действия терапевта в этом направлении ясно указали, что вмешательства достигли цели: он по-своему использовал услышанное для разрешения некоторых трудностей, которые он видел в своей жизни.

Пациент начал работать в более разумном режиме и каждый день ездил домой. Его сын хорошо реагировал на то, что он проводил с ним время, но неудивительно, что он все еще вел себя как трудный ребенок, хотя и в меньшей степени. Наблюдая за тем, насколько он мог рассердиться, даже будучи слегка чем-нибудь расстроенным, жена пациента задумалась о том, не ее ли вина в том, что она слишком избаловала его, ведь он был их единственным ребенком. «Нет, причина во мне», – ответил пациент.

После того, как Уоррен Дейл начал заниматься семьей и посвящать время и силы домашней жизни, он обнаружил, что его жена стала больше походить на энергичную и интересную женщину, на которой он когда-то женился. «Она прекрасно выглядела и просто сияла, когда мы пошли в церковь в прошлое воскресенье. Я вижу, что это я создал проблемы между нами, а не она», – сказал он. Терапевт отметил, что его чувствительность к реальному или кажущемуся пренебрежению заставила его отстраниться от жены после рождения их ребенка. Вместо того чтобы разделить с ней заботу о ребенке он автоматически – иными словами, бессознательно – расценил ее интерес к маленькому сыну как исключительный и исключающий. Он повел себя так, словно ее любовь к ребенку так же, как соединяющий его родителей гнев, был связью, не оставляющей пространства для него.

Уоррен Дейл рассказал о том, что они с женой несколько раз подолгу обсуждали многое из того, что он узнал о себе во время терапии. Она была внимательна и радовалась возможности ощутить себя включенной. Он сказал, что почувствовал себя так, будто снова влюбляется в жену. «Это какой-то другой, менее хрупкий вы, который может позволить себе вновь испытать счастье в любви», – сказал терапевт. Он больше не думал о разводе и осознал, что ему придется закончить отношения с Грейс. У него были и другие любовницы за время брака, но теперь он впервые увидел, что окончание отношений было не просто практическим вопросом. Это затрагивало чувства другого человека. Он решил поговорить с Грейс и донести до нее то, что с ним происходит, и попросить о понимании.

Признание пациентом той роли, которую он играл, или, точнее, не мог играть до нынешнего момента в воспитании своего сына, его осознание огромного собственного вклада в дистанцию, существующую между ним и его женой, и внимательное отношение, которое он проявил к вопросу расставания с Грейс, убедили терапевта в том, что пациент способен к эмпатическому пониманию – наивысшей форме развития аффекта. Иными словами, больше он не отрицал свои чувства и был вполне способен взглянуть на них со стороны и поставить себя на место другого, опосредованно постигая эмоциональный опыт этого другого.

Сессии прервались, когда пациент на неделю уехал в командировку в Европу. Первое, что он сказал, когда вернулся, было то, что он очень остро ощутил пропуск сессии. Он думал о том, как будет чувствовать себя через несколько недель, когда переедет на Западное побережье. Он не хотел встречаться с другими терапевтами. Он хотел знать, можно ли будет позвонить терапевту, если понадобится, и терапевт ответил положительно.

Баш отмечает, что даже если бы пациент не заговорил о том, что лечение подходит к концу, он сам поднял бы эту тему. В своей возможном комментарии, пишет Баш, он заметил бы, что работа проходит хорошо и что пациенту удалось понять не только то, как его прошлое влияет на его сегодняшнее поведение, но и приобрести психологические средства, позволяющие продуктивно использовать свое понимание после окончания терапии. После этого важно было бы дождаться отклика пациента.

Терапия, основанная на модели развития, не предлагает стандартной формулы, направляющей деятельность терапевта ни в период окончания лечения, ни на какой-либо другой стадии. Терапевту следует проявлять гибкость и идти навстречу пациентам в том, что касается окончания, особенно когда внешние обстоятельства усугубляют проблему. Баш пишет, что как правило он соглашается поддерживать контакт посредством писем, телефонных разговоров или периодических встреч, если таковые возможны.

Пока пациент был в Париже, он встретился со своей подругой и рассказал ей о своем намерении остаться с женой и сыном, уделяя внимания тому, как он пришел к такому решению. Вместо того, чтобы пытаться уклониться от ее эмоциональной реакции, вначале – смятения, а затем уныния, он использовал свое углубленное понимание эмоциональной жизни, помогая ей справиться с разочарованием и утешая ее. Они расстались друзьями. Он заметил, что, несмотря на то, что он испытывал напряжение, он не слишком много пил. Потом он рассказал терапевту о том, чего тот не знал раньше: в прошлом он каждый вечер выпивал не менее 3-4 бокалов мартини, когда чувствовал напряжение. Теперь же он с удовольствием выпивал бокал вина на ужин, и это казалось достаточным. Терапевт и пациент пришли к выводу, что в алкоголе он пытался растворить свои эмоциональные трудности. Теперь, когда он нашел слова для переживаний и мог размышлять о них, ему не надо было топить их.

Дома он продолжал наблюдать за своим ранее нехарактерным для себя поведением. Например, когда его сын нечаянно выпустил их шотландскую овчарку со двора, он просто рассмеялся и превратил поиск собаки в их совместное приключение. Совсем недавно нечто подобное могло привести его в ярость. Он заметил, что и его сын, и он были спокойнее. Они могли расслабиться и не раздражаться друг на друга. Исчезли вопросы: «Я нравлюсь тебе?»

В работе с Уорреном Дейлом терапевт использовал свое понимание аффективного развития, чтобы познакомить пациента с этой областью развития. Вместо того чтобы ждать, когда терапия восполнит эмоциональные провалы или проблемы прошлого, пациенты часто оказываются в состоянии ускорить процесс, делая для других – особенно для детей, а иногда для супруга или партнера – то, что не было сделано для них. Действительно, делать оказывается эффективнее, чем получать.

На последней сессии, оценивая ход своей терапии, пациент поделился самым сильным впечатлением от работы. Это была интерпретация о том, что причина, по которой он боялся конфликтов, была в его страхе потерять родителей. Он описал несколько столкновений на работе, случившихся в последнее время, разрешая которые, он не приходил в душевное смятение. Он стал лучше справляться с чувством тревоги, научившись встречаться с прошлым, которое печалило его, но которое он мог отделить от настоящего. Это была последняя сессия. Через 2 месяца пациент позвонил терапевту и сообщил, что у него все хорошо и он работает над теми проблемами, которые они обсуждали. Короткое послание на Рождество вновь подтвердило его продвижение вперед.

Даже если бы лечение Уоррена Дейла не было искусственно ограничено его переездом, вероятно, оно не продолжилось бы значительно дольше. Как только мы перестаем исключать возможность для краткосрочной психотерапии, подчеркивая проблемы, разрешение которых займет много времени и недооценивая способность пациента вносить свой вклад в выздоровление, мы можем быть приятно удивлены той энергией, которую привносит в процесс изменения пациент. Баш убежден в том, что многие пациенты, подобно Уоррену Дейлу, способны мобилизовать такие качества, которые ранее не были очевидны или проявлялись только в других секторах развития, как только они начинают ориентироваться в своей ситуации.

Заключение

В статье была представлена краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия – одна из наиболее оригинальных моделей ограниченной во времени терапии не только среди существующих подходов краткосрочной терапии, основанной на психологии самости (Серговская, Ягнюк, 2013), но и среди созданных моделей краткосрочной динамической терапии, в целом. Общая цель краткосрочной ориентированной на развитие психотерапии заключается в формировании и укреплении у пациента чувства самоуважения, являющегося основой адаптивного, компетентного функционирования. Терапевт стремится к созданию ориентации на восстановление, для чего ему необходимо получить представление не только об областях неадаптивного функционирования, но и о сильных сторонах пациента. Таким образом, фокусом психотерапии становятся устойчивые способы компетентного функционирования, активируя которые, во многих случаях можно добиться укрепления самооценки и восстановления связности самости пациента. В некоторых случаях можно добиться даже большего через корректирующий эмоциональный опыт и развертывание прерванного процесса в одном или нескольких секторах развития.


Basch’ Short-term Development-oriented Psychotherapy

Annotation

The article presents a model of brief therapy based on the psychology of the self by H.Kohut and development model created by M.Bash. The presented clinical examples illustrate practical application of the short-term development-oriented psychotherapy and demonstrates its special potential for using in the setting of time-limited psychotherapy.
Keywords: psychotherapy, affects, self-object, positive transference, model of development, competence, spiral of development.


Литература

Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности. М.: Когито-Центр, 2003.

Серговская В.Н., Ягнюк К.В. Сфокусированная на самости краткосрочная психотерапия. Ежегодник по психотерапии и психоанализу 2013, (Ответственный редактор: Ягнюк К.В.), Когито-Центр, 2013.

Basch M.F. Empathic Understanding: A review of the concept and some theoretical consideration. Journal of the American Psychoanalytic Association, 101-126, 1983.

Basch M.F. How Does Analysis Cure? An Appreciation. Psychoanalytic Inquiry, 6, 403-428. 1986

Basch M.F. Understanding Psychotherapy. The Science behind the Art. New York: Basic Books, 1988.

Basch M.F. Practicing Psychotherapy. A Casebook. New York: Basic Books, 1992.

Basch M.F. Doing Brief Psychotherapy. Basic Books, 1995.

Gedo J.E. The Mind in Disorder. Hillsdale, HJ: The Analytic Press, 1988.

Karen R. Becoming Attached. New York: Warner Books, 1994.

Kohut H. How Does Analysis Cure? Chicago: University of Chicago Press. 1984.

Meltzoff A.N. Foundations for Development a Concept of Self: The Role if Imitation in Relating Self to Other and the Value of Social Mirroring, Social Modeling, and Practice in Infancy. In D. Ciccetti & M. Beeghly (Eds.). The Self in Transition: Infancy to Childhood. (pp. 139-164). Chicago: University Press. 1990

Stern D. Interpersonal World of Infant. New York: Basic Books, 1985.

Tomkins S.S. Affects as Primary Motivational System. In M.B. Arnold (ed.). Feelings and Emotions (pp. 101-110). New York: Academic Press, 1984.