Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Другой прием связан с устранением любых отвлекающих факторов. Некоторые пациенты выключают телевизор и радио, когда выполняют письменное задание. Для одной пациентки мощным отвлекающим раздражителем и сильнейшим искушением была кровать: всякий раз, когда женщина, выполняя намеченные дела, проходила мимо кровати, у нее возникало желание прилечь. Пациентка решила эту проблему, взяв за правило по утрам убирать с кровати матрац.
Поведенческие приемы, основанные на принципе поощрения и наказания, также приносят определенную пользу. К примеру, пациент может заключить с самим собой «контракт», согласно которому вознаграждением за выполнение задания служит какое-нибудь приятное занятие (просмотр любимой телепередачи, чашечка кофе и сигарета, телефонный разговор с приятелем и т. п.). За невыполнение задания пациент может назначить себе такое наказание, как утренний подъем на час раньше обычного или мытье туалета.
Другая техника, успешно используемая некоторыми пациентами, предполагает «разговор с мышцами». Эта процедура описана в работе Абрахама Лоу (1950), обучавшего пациентов управлять своими мышцами.
«Она приказывала своим мышцам лежать расслабленно в постели, когда сама она была напряжена и беспокойна, шагать — когда ее одолевала усталость, есть — когда сам вид пищи вызывал тошноту, произносить слова — когда к горлу подкатывал комок. И как только мышцы, несмотря на «симптоматический язык» органов, приходили в движение, мозг Гариетты убеждался в том, что усталые мускулы могут еще шагать и шагать...»
Следующая выдержка из интервью показывает, как данная процедура может быть использована в качестве помощника при выполнении домашних заданий.
Пациент. Иной раз я так плохо чувствую себя, что у меня просто не хватает энергии сесть и записать свои мысли.
Терапевт. В такие моменты не возникает ли у вас чувство, что вами овладела некая чужеродная сила?
П. Именно такое ощущение.
Т. В определенном смысле вы действительно становитесь жертвой этих чужеродных сил. Может быть, вы извлекаете какую-то выгоду для себя, пассивно подчиняясь им?
П. Нет. Но я ничего не могу поделать с этим. Да и любой на моем месте спасовал бы перед ними.
Т. Однако находятся счастливчики, способные вступить в борьбу с этими силами и одержать победу над ними.
П. А как это сделать?
Т. Отнеситесь к этим силам как к захватнической армии. Неприятель первым делом пытается захватить радиостанцию, чтобы контролировать каналы массовой коммуникации. Чтобы противодействовать ему, вы должны отдавать себе громкие, внятные, простые команды. Лучше всего обращаться к своим мышцам, говоря им, что нужно делать.
П. «Мышцы, вставайте, идите к столу и начинайте писать». Так, что ли?
Т. Да. Можно даже отдавать более конкретные команды, например: «Ноги, идите; рука, возьми карандаш». Важно, чтобы эти команды звучали громко, дабы заглушить «вражеский» голос. Очень важно также сразу же выполнить приказ. Если вы будете медлить, неприятель перехватит инициативу.
Этот метод не только обеспечивает пациента стратегией преодоления, но и служит отвлекающим фактором. Если пациент говорит своим мышцам делать домашнее задание, он перестает искать оправдания для невыполнения задания.

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям

Некоторые пациенты вовсе не выполняют домашних заданий или выполняют их формально из-за негативного отношения к ним. В основе этих негативных установок лежит желание избежать активности, которое является одним из главных симптомов депрессии. Негативные установки обнаруживают себя в мыслях, связанных с выполнением задания. Работать с этими мыслями следует так же, как и с другими дисфункциональными когнициями. В тех случаях, когда пациент систематически не выполняет домашние задания, мы считаем полезным предложить ему заполнить опросник, содержащий перечень наиболее распространенных причин невыполнения заданий (см. Приложение).
Рассмотрим некоторые, доставляющие наибольшие трудности, установки. Встречаются пациенты, считающие, что они «по природе своей» не приспособлены вести письменные отчеты. Чтобы оспорить это представление, терапевт может сказать пациенту, что ему наверняка когда-то доводилось составлять какие-нибудь списки (например, собираясь в путешествие). Необходимо также разъяснить пациенту, что навыки ведения письменных отчетов могут пригодиться ему в будущем и что их можно и нужно развивать.
Некоторые пациенты исходят из убеждения, что их проблемы настолько сложны и глубоки, что их невозможно разрешить столь простыми средствами, как домашние задания. Таким пациентам можно указать на то, что даже грандиозные затеи, такие как отправление человека в космос, начинаются с довольно простых и конкретных шагов. К примеру, некоторые авторы заявляли, будто им не по силам написать книгу, что они могут написать лишь абзац: они писали один абзац за другим, и в результате получалась книга. Полезно также побудить пациента рассмотреть «плюсы» и «минусы» его убеждения. Терапевт может спросить: «Что вы приобретаете, будучи заранее убеждены в бесполезности домашних заданий?»
Порой пациенты оправдывают невыполнение заданий тем, что раньше они уже выполняли подобные задания, но результат оказался нулевым. Терапевт должен относиться к таким утверждениям без предвзятости, поскольку нельзя исключать того, что прошлые задания действительно не пошли на пользу пациенту. В этом случае стоит признать свою ошибку или ошибку коллеги и объяснить пациенту, что существует разные формы домашних заданий. Однако пациенты нередко ошибаются в оценке результативности ранее использованных методов терапии, и поэтому терапевт может предложить пациенту совместно рассмотреть и проанализировать объективные данные (прошлые отчеты, записи и т. п.), если, конечно, таковые сохранились.
Многих пациентов возмущает авторитарная манера назначения домашних заданий — факт, подтверждающий необходимость постоянного сотрудничества между терапевтом и пациентом. Впрочем, встречаются пациенты, склонные усматривать признаки авторитаризма там, где их нет и в помине. В последнем случае у терапевта есть несколько возможностей.
Во-первых, полезно представить терапию как предмет потребления, как товар. Пациент преследует определенную цель — хочет выбраться из депрессии. Терапевт, со своей стороны, может предложить ряд методов для достижения этой цели. Пациент волен использовать или отвергнуть предложенные методы, так же как он волен купить или не купить тот или иной товар.
Другая возможность связана с разработкой нескольких альтернативных стратегий поведения. Пациенту дозволено выбрать ту или иную стратегию. Опять же он вправе отвергнуть все предложенные ему стратегии — выбор остается за ним. Проиллюстрируем это положение конкретным примером.
На предыдущей сессии пациентка совместно с терапевтом составила для себя распорядок дня на выходные, запланировав целый ряд занятий. Однако вместо того, чтобы следовать намеченному плану, пациентка провела выходные в постели.
Терапевт. Как вы планируете провести эти выходные?
Пациентка. В пятницу вечером приедет Ларри.
Т. И что вы будете делать в субботу?
П. В субботу я проснусь в дурном настроении, и мы начнем ссориться. Он разозлится и уедет. У меня окончательно испортится настроение, и я снова лягу.
Т. Что вы скажете себе в субботу утром, чтобы испортить свое настроение?
П. «Ларри не любит меня... Его интересует только секс... Я потеряла всякое уважение к себе».
Т. Я попрошу вас записать эти мысли. И отдельно запишите, как вы будете вести себя с Ларри в субботу утром.
П. Ну когда он проснется, я буду холодна с ним и откажусь заниматься любовью. Потом я начну упрекать его за то, что он так редко навещает меня. Он разозлится и уйдет.
Т. Что вы скажете себе, когда он уйдет?
П. «Я опять все испортила... Теперь он не скоро захочет видеть меня, если вообще захочет. Сама виновата». Потом мне станет совсем плохо, и я вернусь в постель.
Т. Похоже, у вас есть план. Назовем это «План А». Можете ли вы предложить какой-нибудь другой план, чтобы не портить себе настроение?
П. Ну я могла бы держаться приветливее с ним.
Т. Хорошо. Запишите это, и пусть это будет «План Б».
П. Утром мы могли бы заняться сексом. А потом я приготовила бы ему завтрак.
Т. Что бы вы сказали себе в этом случае?
П. Что мне нравится, когда он заезжает ко мне, что я стараюсь сделать наши встречи как можно более приятными для обоих. В конце концов, он свободный человек. Мы ведь не муж и жена.
Т. Чем бы вы заняли себя после его ухода?
П. Я могла бы походить по магазинам.
Т. Хорошо. Итак, у вас есть План А и План Б. Какой предпочесть — решайте сами. Выбор за вами. Единственное, о чем я вас попрошу, — это строго следовать выбранной линии поведения.
Пациентка выбрала адаптивный План Б и выполнила его на 80%. Если бы предпочтение было отдано другому плану, следовало бы обсудить причины и последствия такого выбора. Дезадаптивный выбор тоже заключает в себе позитивные моменты. Во-первых, пациент получает доказательство того, что окончательное решение оставлено за ним. Во-вторых, это открывает дорогу для исследования мышления пациента и предметного разговора о причинах и последствиях его решения.
Иногда отказ выполнить письменное задание объясняется тем, что пациент стесняется своего плохого почерка или стыдится обнаружить свое незнание грамматики и орфографии. В подобных случаях подчас достаточно объяснить пациенту, что важна не форма, а содержание работы. Полезно также обсудить с пациентом само понятие стыда. Терапевт может сказать, что стыд — это не материальная субстанция, а человеческая эмоция, и что человек в какой-то мере волен сам решить, стыдиться ему чего-то или нет. И наконец, важно показать пациенту, что он выиграет неизмеримо больше, чем потеряет, если согласится на несколько минут дискомфорта, вызванного смущением или стыдом. Проиллюстрируем этот подход выдержкой из интервью.
Терапевт. Когда существует опасность ошибки, лучше все же сделать ошибку, чем лишить себя какой-то возможности. Например, если вы не уверены в том, приглашены вы на вечеринку или нет, лучше все-таки пойти туда. Уж лучше испытать минутную неловкость, нежели упустить возможность повеселиться.
Пациент. Да, пожалуй, вы правы.