Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Обычно пациенты охотнее соглашаются выполнять домашние задания, если терапевт формулирует последние в терминах эксперимента. Вместо того чтобы заявлять: «Это поможет вам», лучше сказать: «Почему бы не попробовать выяснить, как обстоят дела на самом деле?» или «Что вы теряете, если попробуете сделать это?» Разговор между терапевтом и пациентом может протекать следующим образом.
Терапевт. Мне бы хотелось, чтобы вы отмечали, например с помощью галочек в вашем ежедневнике, сколько раз на дню вы говорите себе «я должен». Как вам такое предложение?
Пациент. Ну это будет выглядеть как-то странно. Зачем это?
Т. Мы обнаружили, что, когда человек подобным образом регистрирует свои негативные автоматические мысли, ему легче осознать их и выработать нужную реакцию. Кроме того, такой подсчет позволяет ослабить воздействие этих мыслей. (Терапевт мог бы также сказать: «Регистрируя свои мысли, вы дистанцируетесь от них и имеете возможность взглянуть на них критически».)
П. Не знаю. Не думаю, что это поможет.
Т. Мне нравится, что вы не принимаете на веру мои слова. Это говорит о том, что вы умеете думать самостоятельно. В самом деле, ни к чему слепо доверять всему, что я говорю. Я ведь тоже не уверен, поможет ли это вам, но у меня есть подозрение — или гипотеза, если использовать научную терминологию, — что это поможет. И я хотел бы проверить свою гипотезу.
П. Что значит «проверить гипотезу»?
Т. Согласно моей гипотезе, это поможет, согласно вашей — не поможет. Я не знаю, чья гипотеза верна. А вы знаете?
П. Нет.
Т. Вот я и предлагаю — давайте проведем недельный эксперимент, соберем данные и посмотрим, кто из нас ближе к истине. Как вам нравится такая идея?
Для большей убедительности терапевт может использовать какую-нибудь конкретную, понятную и близкую пациенту аналогию. Например, если пациент занимается или интересуется спортом, терапевт может сравнить себя с тренером, который помогает своим подопечным вырабатывать и оттачивать новые умения. В этом случае домашнее задание подается пациенту как практика, необходимая для совершенствования и закрепления навыка.

Постановка домашнего задания

Задание должно учитывать индивидуальные особенности и текущее состояние пациента. При наличии выраженной депрессивной симптоматики следует отдавать предпочтение заведомо простым заданиям. Важно, чтобы пациент мог справиться с заданием, дабы испытать радость успеха. Терапевт должен предвидеть обстоятельства, способные помешать выполнению задания. Например, если пациенту поручается провести выходной день вне дома, ему необходимо предоставить альтернативный план действий на случай плохой погоды.
Задание должно быть сформулировано как можно более четко и конкретно. Лучше сказать пациенту: «Запишите от десяти до двадцати негативных автоматических мыслей», нежели: «Дайте мне примеры ваших мыслей». Можно попросить пациента повторить своими словами, что ему поручается сделать, и описать возможные проблемы. Подчас полезно провести «мысленную репетицию» задания в кабинете терапевта — это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.
Следуя совету Шелтона и Аккермана (1974), мы обычно записываем задание под копирку, чтобы и пациент, и терапевт имели по экземпляру. Мы также взяли на вооружение их рекомендацию о том, чтобы терапевт давал задания не только пациенту, но и самому себе; соблюдение этого правила способствует укреплению сотрудничества между терапевтом и пациентом. Домашнее задание для терапевта может включать такие пункты, как чтение специальной литературы, подготовка раздаточных материалов (листовок, брошюр), просмотр записей и прослушивание аудиозаписи сессий.
Представленная ниже форма записи заданий заимствована нами у Шелтона и Аккермана.
Дата: 27. 03. 1977
Задание для терапевта:
1) прослушать аудиозапись сессии;
2) подготовить и принести тезисы по теме «Стыд».
Задание для Джима:
1) записать и посчитать мысли со словом «должен» — общее количество за день (ВНИМАНИЕ! а) Не допускать выводов о «неизлечимости», если после подсчета мысли продолжают беспокоить вас; б) не винить себя за большое количество «долженствовании»; в) в случае увеличения количества этих мыслей воздерживаться от вывода «Мне становится хуже»);
2) принести записи на следующую сессию.
Следующая встреча в пятницу, 31 марта, в 15.30.
Каждая сессия должна начинаться с проверки домашней работы и заканчиваться постановкой новых задач. Проверка домашних заданий служит социальным стимулом для пациента. Кроме того, она позволяет терапевту определить, насколько понятными были его инструкции.
Важно также выяснить, что думает пациент о полученных им заданиях, не считает ли он их чересчур простыми или, напротив, слишком сложными, не рассматривает ли их как обузу для себя. Терапевт должен быть начеку, чтобы своевременно выявить и скорректировать пессимистические выводы пациента в случае безуспешной попытки выполнения задания. Необходимо объяснить пациенту, что любая попытка справиться с новым заданием сама по себе является успехом. Кроме того, процесс выполнения задания имеет не меньшую информативную ценность, чем результат. В тех случаях, когда пациент не предпринимает никаких попыток к выполнению домашнего задания, терапевт должен проверить, понимает ли пациент инструкции и значение домашних заданий в терапевтическом процессе.

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий

Существует множество способов, позволяющих облегчить задачу выполнения пациентом домашней работы. Разумеется, наиболее эффективными являются те, к которым пациент приходит самостоятельно, без подсказки терапевта. Некоторые пациенты придумывают для себя специальные поговорки или девизы, побуждающие к выполнению домашнего задания. Так, например, один пациент заметил, что его самочувствие улучшалось, когда ему удавалось следовать составленному накануне распорядку дня. Проблема, однако, заключалась в том, что он подчас забывал распланировать грядущий день или по тем или иным причинам отклонялся от намеченного плана. Для решения этой проблемы пациент придумал девиз «Планируй жизнь и живи по плану» и повторял его себе как напоминание. Другой пациент, отмечая ухудшение самочувствия, побуждал себя записывать свои негативные автоматические мысли и находить адекватный ответ на них с помощью слов: «Я не хочу быть больным».
Для успешного выполнения домашних заданий пациенты могут использовать различные методы самоконтроля. Если пациенту поручается сделать письменную работу, он может назначить определенный час или отвести специальное место в доме для выполнения такого рода заданий. Здесь может помочь даже кухонный таймер, настроенный на 15-20 минут.