Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Алкоголизм
Групповая психотерапия А-зависимых необходима им в связи с эмоциональной изоляцией больных, приводящей к поверхностным и манипулятивным отношениям с окружающими. В процессе групповых взаимодействий пациент получает возможность сравнивать свое самовосприятие с фактическим поведением и его оценкой со стороны других. Он может также идентифицироваться с более продвинутыми членами группы, что облегчает ему идентификацию с ролью «непьющего алкоголика».
По В.А. Рязанцеву (1983) групповая психотерапии особенно показана А-зависимым, которые нуждаются:
1) в коллективном сопереживании;
2) в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения;
3) в поддержке группы и
4) в коллективной опеке и внимании.

Группа включает обычно до 10 человек до 60 лет одного пола. Она является гетерогенной по возрасту, социальному и семейному положению. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Предпочтительнее является закрытая группа, которая формирует прочную атмосферу эмоциональной поддержки, более активную, включенную позицию пациента.
В начале работы группы показаны тематические занятия, направленные на когнитивную перестройку сознания пациентов, и в первую очередь – на преодоление алкогольной анозогнозии. Эффективны биографически-ориентированные и темоцентрические группы по 10–15 человек. В них обсуждаются анонимные, по возможности конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные.
Страдающий алкоголизмом член группы рассказывает о своей болезни, затем вся группа обсуждает его исповедь. Больного, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового больного рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, выработке в себе прочных установок на трезвость. Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются и обсуждаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Используются для обсуждения также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивации и тенденции, ищут новые формы поведения.
В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками, психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт не ведет себя авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не ставит себя в центр эмоциональных связей между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособными самостоятельно решать стоящие перед ними задачи.
Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную, динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и определенные психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.
А.Я. Гриненко с соавт. (1989) разработали метод аффективной контратрибуции, состоящий из трех этапов и рассчитанный на группу из 4–5 человек. На первом, программирующем этапе пациентам объясняют, что для снятия А-зависимости у них будет вызвано состояние, при котором произойдет образное символическое переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма.
На втором этапе больным вводят препараты, вызывающие негативные эмоциональные переживания и видения и способствующие прочной фиксации пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне легкого кетаминового наркоза и драматической по характеру музыки с каждым больным проводят психотерапевтический диалог, используя формулы внушения, учитывающие данные анамнеза. В моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациентам дают ощутить запах и вкус алкоголя.
На следующий день в группе больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и видениях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний со своими алкогольными проблемами и тем самым на осознание и закрепление антиалкогольной установки.
До недавнего времени была широко распространена коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова – система воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, способствующих преодолению его болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих сил, необходимых для борьбы с зависимостью. Методика сочетает разъяснение, убеждение и эмоционально насыщенное внушение в неглубоком гипнозе. Используются внутригрупповые отношения больных с целью взаимоиндукции и лечение средой. Проводятся индивидуальные и коллективные беседы в средних по размеру группах и затем 10–15 сеансов гипносуггестивной терапии. Во время транса закрепляются основные положения проведенных ранее бесед и вырабатывается эмоциональная отрицательная условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В качестве раздражителя используется вначале спирт-ректификат, затем – водка, а после 10-го сеанса достаточно произнесения слова «водка».
Упрощенным аналогом методики Рожнова является кодирование по Довженко. На первом этапе лечения для выработки положительный терапевтической установки применяется косвенное внушение и убеждение. На втором этапе актуализируется инстинкт самосохранения, снимается «анозогнозическая инертность». Больным внушается, что могущественная воля врача справится с влечением к алкоголю; врач с помощью «гипнотических и физиогенных» воздействий образует у них в мозгу устойчивый очаг (код), который заблокирует влечение к алкоголю на длительный срок. В яркой образной форме приводятся драматические случаи из практики с негативными последствиями нарушений больными режима трезвости.
Третий этап – процедура кодирования. Она представляет собой императивное внушение на фоне пугающих манипуляций: принудительное закрывание глаз ладонью врача, резкое насильственное забрасывание головы назад, болезненное надавливание на точки выхода тройничного нерва в надбровных дугах, орошение открытого рта больного струей хлорэтила, который выдается за чудодейственный препарат, изобретенного врачом.
Методика Довженко была усовершенствована Г.И. Григорьевым (1993), разработавшим метод массовой эмоционально-эстетической психотерапии, который использует «храмовый эффект». Лечение начинается с подробной беседы с врачом-психотерапевтом, которая при действительном желании лечиться завершается прохождением медицинской комиссии. Пациенту предписывается двухнедельное воздержание от употребления спиртного. Таким образом, исполняется религиозный ритуал: паломничество (приезд в Санкт-Петербург), исповедь (беседа с врачом), пост (воздержания от алкоголя).
Число пациентов на сеансе – от 500 человек. Общая продолжительность сеанса 6–8 часов. В общем сеансе участвует бригада врачей-психотерапевтов, которые после его окончания проводят заключительную индивидуальную работу с каждым больным. В сеансе принимает участие священник и хор духовной музыки.
Сеанс массовой терапии делится на 5 этапов. Первый этап – сбор пациентов и членов их семей. Пациент переживает стресс ожидания, его охватывает чувство торжественности момента, важности и ответственности принятого решения. Второй этап – рациональная и суггестивная психотерапия, осуществляемая ведущим врачом в форме монолога, во время которого внимание собравшихся концентрируется на нем, оживляется желание нравственного очищения. Постепенно возникает живая дискуссия с аудиторией, демонстрируются возможности суггестии, самовнушения и саморегуляции. Данный этап длится не менее двух часов.
Третий этап – выход священника, все врачи-психотерапевты становятся на сцене позади него. Священник читает проповедь, проводится антиалкогольная служба, взятая из Устава Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости. Больные дают перед Богом клятву не принимать никаких спиртных напитков; произносится напутственное слово священника. Длительность этого этапа – около 1 часа.
Четвертый этап проводится ведущим врачом-психотерапевтом в отсутствие родственников и посторонних в форме сокращенного варианта сеанса Довженко. Формулировки носят скорее ритуальный, чем императивный характер. Из формул внушений устранены все элементы, противоречащие вере – устрашающие, запугивающие.
Последний, пятый этап проводится врачами-ассистентами в индивидуальной форме. Во время 2–5 минут больной дает зарок, определяя срок воздержания. За ним остается право снять зарок по первому желанию. Воздействие врача осуществляется в трансовом состоянии больного, которое достигается фиксацией взора на переносице врача, надавливанием на точки выхода тройничного нерва и глазные яблоки, эмоционально насыщенным, быстро произносимыми словами запрета.