Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Р.П. Либерман (Liberman, 1986) рекомендует строить подобный тренинг очень дозировано, структурировано и директивно, поскольку сверхстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных шизофренией с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации. «Мишенями» воздействия становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Автор выделяет 3 этапа тренинга: отработка способов приема информации, выбор ответной реакции, выбор подходящей формы для ответа.
В.Д. Вид (2001) отмечает низкую сплоченность групп больных шизофренией, малые возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии.
Если больной заявляет, что «ничего не понимает», лучше всего попросить участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда больной жалуется, что «ему не дали вставить слова», надо напомнить ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный больной может оправдывать своем молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову», или что он боится «сказать что-нибудь не то», т.е. боится выглядеть глупее других. В таких случаях следует указать, что группа не место для интеллектуального соперничества, сюда пришли учиться на ошибках – своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя. Больным, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, полезно напомнить, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
Ведение группы больных шизофренией, по Виду, отличается директивностью и структурированностью. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия.
Я. Морено (2003, с. 112) успешно использовал для лечения больных шизофренией психодраму, что позволило ему сделать следующий вывод: «Психодрама предоставила пациентам среду, в которой их внутреннее «Я» могло развиваться и раскрываться. В этой среде они могли выражать свои иллюзии и галлюцинации в той степени, в которой это было бы невозможно в обычной терапевтической ситуации. С помощью психодраматического процесса были разыграны все роли, которые нуждались в презентации, и, поскольку были установлены межролевые отношения между пациентами и вспомогательными «Я», мы смогли остановить дальнейшее ухудшение и в 25-ти случаях вывести пациентов на такой уровень взаимоотношений, который более пригоден для жизни за стенами клиники»
В качестве примера Морено описывает 15-летнего подростка, который считал, что он психически и физически превращается в девочку. В психодраматических сценах он играл роли воинственного характера или мальчиков намного моложе себя и избегал контакта с женскими фигурами. Пациент был последовательно проведен через критические роли, которые он в течение нескольких лет скрыто и смутно отрабатывал в фантазиях. Реализованные путем их объективации, эти роли стали доступны для усиления, коррекции и контроля.
В другом случае 35-летнй мужчина представлял себя членом королевской семьи, командиром отряда летчиков, ковбоем с Дикого Запада, носил ордена главнокомандующего, окружал себя игрушечными пушками и самолетами. В клинике ему дали костюм ковбоя, игрушечное оружие, предоставили вспомогательные «Я» на подчиненные роли, которые помогали ему реализовывать его проекты и одновременно являлись ассистентами терапевта, постепенно заменяя его воображаемый мир реальным.
Больной, называвший себя Христом (Морено, 2001), писал воззвания к миру, который хотел спасти, была агрессивен, отказывался есть мясо и яйца, часто мастурбировал и копался в своих экскрементах. Во время лечения, длившегося полгода, его комната и одежда персонала были синего и белого цвета, которые он предпочитал, он мог питаться фруктами и овощами. Он мог общаться только с молодым помощником Морено, когда тот стоял на коленях в определенном углу в определенной комнате. Вспомогательный мир, созданный для этого больного, был наполнен созданным его воображением ролями, масками и символическими объектами, которые по мере выздоровления заменялись реальными.
Морено (цит. Сидоренко, 2001, с. 17-20) подробно описывает драматерапию больного, который считал себя Гитлером, а реального фюрера – самозванцем, выступающий под его именем. Морено окружил больного медицинскими помощниками, исполнявшими роли ближайших сподвижников Гитлера, «Геринг» и «Геббельс» были наняты женой пациента для постоянного наблюдения за ним, благодаря этому больной мог жить дома. В течение трех месяцев больной вместе с персонажами, которые предоставлялись в его распоряжение, разыгрывал перед «народом» (студентами Морено) различные сцены в роли Гитлера. Отказываясь установить контакт с терапевтом, больной начал делиться своими мыслями и чувствами с «Герингом» и принимать коррекцию от него, пока не выздоровел.
Морено (2003) приводит ряд психодраматических техник, разработанных им специально для больных шизофренией.
 Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в его приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.
 Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие, введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
 Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
 Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
 Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом. Например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву. Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.
 Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим. Между ними разыгрывается борьба.
 Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
 Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью, как в случае с больным, представлявшим себя Гитлером.

С. Янин (2003) описывает опыт психодраматической работы с правонарушителями в психиатрической больнице закрытого типа. Преступления были совершены ими в остром психотическом состоянии, одним из основных диагнозов была шизофрения. Во вновь набираемую группу автор включал пациентов без психопродуктивной симптоматики, способных к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящихся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождавшиеся места привлекались также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имевшие желания выписаться.
Большинство пациентов, как пишет автор, «характеризовались как застенчивые, робкие, спокойные. Совершенные ими правонарушения не укладывались в понимание их природы, поэтому вполне естественным был путь по вытеснению, отчуждению преступления, и тогда на первый план актуальных клиентских запросов выходили малозначащие ситуации». Осознанию совершенного правонарушения, мотивации к лечению и принятию вины препятствовала тревога, сопровождающая диссоциированное представление о прошлом. Для прямого обращения к этим проблемам применялись такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием.
Некоторым пациентам их психические расстройства мешали осознавать собственное поведение, зато они могли отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражало участникам различные аспекты их личности. Однако свободному, открытому обмену чувствами в группе мешала свойственная больным алекситимия (трудность вербализации эмоций), отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решали психогимнастические упражнения, но основную роль играло привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и «ветеранов» групп, участвовавших в работе более года. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводили к тому, что участник со временем начинал более объективно воспринимать свое патологическое поведение и в результате появлялась возможность его коррекции.
По признанию автора, ему не удалось избежать синдрома выгорания, в результате чего группы прекратили свое существование, а ведущему требовался длительный «реанимационный период» и значительные изменения в образе жизни. Причину подобного финала автор справедливо видит в отсутствии психологической и супервизорской поддержки, замкнутости работы, а также разделения ролей профессиональных участников психодраматических сессий и обязанностей сотрудников психиатрического отделения.