Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах (Старшенбаум, 1987). Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и безразличие депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы. Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.
Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения – изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания – постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления - планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.
Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но успешные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.
Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг-стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Трансактные аналитики М. Гулдинг и Р. Гулдинг (1997) связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которые приводят к следующим ранним решениям Ребенка. «Если все пойдет слишком плохо, я убью себя. Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я заставлю тебя убить меня. Я докажу тебе, даже если это меня убьет. Я доведу тебя, даже если это меня убьет».
Цель терапии заключается в принятии нового решения Ребенка никогда не убивать себя. Работа начинается с заключения со Взрослым контракта не убивать себя по крайней мере во время прохождения курса терапии. На втором шагу терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе, как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой стадии терапии пациент становится себе родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем.

 – Доктор! У меня депрессия.
 Лучшее лекарство – с головой окунуться в работу.
 Но я замешиваю бетон!

Шизофрения
Основными задачами психотерапии больных шизофренией являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма. Чаще всего используются групповые методы психотерапии: групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная поведенческая терапия и др.
Групповая психотерапия больных проводится после снятия острой симптоматики. Стационарная терапевтическая группа по И. Ялому (2000) выполняет следующие задачи: вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации. Терапевт должен создать в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Поддержку следует оказывать быстро и прямо: открыто оценить усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. Необходимо предвосхищать зарождение конфликта и своевременно гасить его, в крайнем случае переключая агрессию на себя.
Важно периодически проверять состояние участников, задавая им вопросы: «Ты чувствуешь, что мы слишком давим на тебя?», «Это вызвало у тебя слишком большую неловкость?», «Тебе кажется, что сегодня ты был слишком откровенным?», «Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?»
Ялом (2002, с. 517) предлагает находить положительные стороны у сильно регрессировавших пациентов: «Похвалите пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождавшись конца встречи – за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего – за то, что явился; пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если высказывания странны или путаны – е равно отметьте их – как попытку коммуникации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите их за желание помочь».
В.М. Воловик (1980) выделяет несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией. Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).
Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения. 3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.
В.Д. Вид (2001) отмечает следующую последовательность обсуждаемых группой проблем: вопросы взаимного доверия между членами группы, зависимость от авторитарных родителей, конфликты со сверстниками. Члены группы часто делятся опытом, как лучше вести себя при появлении симптомов болезни. Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, расширения контактов с окружающими, подкрепления чувства реальности, и в частности, снижения завышенного уровня притязаний больных, особенно в профессиональной сфере.
Одной из наиболее распространенной формой психотерапии шизофрении в настоящее время является групповой тренинг социальных навыков. Дж. Кори (2003) приводит основные методы, используемые при этом:
 инструкция – разъяснение того, как вести себя в той или иной ситуации;
 обратная связь – анализ и подкрепление того или иного поведения;
 моделирование – воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии котерапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения;
 разыгрывание ролей – ролевой тренинг;
 социальное подкрепление – использование похвал при наблюдении желаемого поведения;
 домашние задания на отработку желаемого поведения.