Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

И наконец, чтобы преодолеть огорчение пациента по поводу «несправедливости жизни», можно обсудить понятие справедливости как абстракцию. Действительно, за этим понятием не стоит ничего реального, ничего конкретного. Справедливость — это гипотетический конструкт, абстракция. Никто не может определить, что есть справедливость и несправедливость, и все равно эти абстракции вызывают у людей неудовлетворенность и раздражение. Терапевт может сказать пациенту, что взгляд на мир сквозь призму этих туманных, абстрактных понятий ограничивает его восприятие и потому является непродуктивным. Человек, несомненно, выиграет, если примет более прагматичный подход, который заключается в том, чтобы определять, чего ты хочешь и что нужно предпринять для удовлетворения этих желаний.
Случай одной пациентки служит иллюстрацией того, как поведение человека подчиняется усвоенным долженствованиям. Пациентка считала, что если она будет жертвовать своими интересами в угоду желаниям и интересам окружающих (коллег, мужа, детей), она заслужит их любовь. Терапевт решил показать пациентке, что она обманывает себя, руководствуясь этим правилом. Он дал ей следующее задание. На протяжении недели пациентка должна была отмечать в своем дневнике, как окружающие реагируют на ее жертвы. Иными словами, ей поручалось следовать диктату «я должна», регистрируя при этом результаты своего поведения.
Пациентка обнаружила, что ее жертвенное поведение не вызывает ожидаемых последствий. Окружающие не только не проявляли признаков любви и благодарности, но, напротив, начинали игнорировать ее. Исходя из этого женщина заключила, что философия «Да воздается тебе за добро» ошибочна и что люди не умеют ценить доброту другого. Терапевт объяснил пациентке, что подобная смена позиции тоже грешит экстремизмом. Он подчеркнул, что поведение человека обычно вызывает не одно, а несколько последствий — и желаемых, и нежелательных — и что невозможно спрогнозировать все последствия.

Убеждения как самореализующиеся пророчества

Многие депрессогенные убеждения, если не большинство, имеют характер самореализующихся пророчеств. Человек, который убежден, что счастье невозможно без признания окружающих, будет несчастлив, если не получит признания. Прогнозируя определенные последствия, человек тем самым вызывает их. Задача терапевта — показать пациенту, что он загоняет себя в ловушку, питая подобные убеждения, что последние, имея характер самореализующихся пророчеств, не только не помогают избежать нежелательных последствий, а напротив, творят эти последствия.
Пациент. Если тебя не любят, это автоматически делает тебя несчастным.
Терапевт. Нелюбовь со стороны окружающих не есть событие. Каким образом то, что не является событием, может вызвать какие-либо последствия?
П. Я просто не верю, что можно быть счастливым, если тебя не любят.
Т. Иными словами, вы считаете, что счастье невозможно без любви. Таково ваше убеждение. И оно диктует вам эмоциональную реакцию.
П. Не понимаю.
Т. Если вы твердо убеждены в чем-то, ваше поведение и ваши чувства определяются этим убеждением независимо от того, верное оно или нет.
П. Вы хотите сказать, что я, будучи убежден в том, что счастье невозможно без любви, сам делаю себя несчастным?
Т. Да. А когда вы чувствуете себе несчастным, вы, вероятно, говорите себе: «Ну вот. Я был прав. Без любви я обречен быть несчастным».
П. И как же выбраться из этого порочного круга?
Т. Можно провести эксперимент, чтобы проверить истинность этого убеждения. Откажитесь от него на время и посмотрите, что произойдет. Сосредоточьте внимание на реальных последствиях, а не тех, что диктуются вашим убеждением. Можете ли вы, к примеру, мысленно перенестись на какой-нибудь тропический остров, где полно чудесных фруктов и прочих экзотических радостей?
П. Да. Картина получается весьма приятная.
Т. А теперь представьте, что на этом острове есть туземцы. Они дружелюбны и готовы прийти на помощь, но они не любят вас. Ни один из них не проявляет к вам любви.
П. Да, представил.
Т. И как вы чувствуете себя там?
П. Мне хорошо и спокойно.
Т. Как видите, нелюбовь окружающих не обязательно делает вас несчастным.

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки

Когнитивные ошибки депрессивных пациентов основаны на дисфункциональных убеждениях. Например, такое когнитивное искажение, как генерализация (Beck, 1963) базируется на убеждении, что правило, применимое в одном случае, верно во всех других случаях. В табл. 3 представлены основные типы когнитивных ошибок, соответствующие им убеждения и рекомендуемые методы терапевтического вмешательства.

Таблица 3. Когнитивные ошибки и дисфункциональные убеждения
Когнитивная ошибка Убеждение Вмешательство
1 Генерализация Если нечто справедливо в одном случае, оно справедливо во всех других мало-мальски схожих случаях Разоблачение ошибочной логики. Установление критериев «схожести» ситуаций
2 Избирательное абстрагирование Имеют значение только неудачи, поражения, лишения и т. п. О себе нужно судить по своим ошибкам, слабостям и т. п. Использование специального «журнала» для регистрации успехов пациента
3 Чрезмерная персональная ответственность Я виноват во всех неудачах, неприятностях и т. п. Техника реатрибуции
4 Апелляция к прошлому при прогнозировании будущего Если нечто было справедливо раньше, оно будет справедливо всегда Разоблачение ошибочной логики. Уточнение всех факторов, способных повлиять на исход событий
5 Персонализация Я нахожусь в центре всеобщего внимания — особенно мои ошибки и просчеты. Я являюсь причиной всех неприятностей Установление критериев для измерения внимания окружающих, а также определение всех возможных причин неблагоприятного события
6 «Катастрофизация» Всегда жди плохого. С тобой может случиться только плохое Расчет реальной вероятности. Акцентирование фактов, опровергающих мрачные прогнозы
7 Дихотомизм мышления Существуют только две категории для оценки событий, людей, поступков (черное—белое, хорошее—плохое) Демонстрация того, что любое событие может быть оценено в континууме

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери

Иной раз пациенту бывает трудно отказаться от своих дисфункциональных убеждений. Ему кажется, что в этом случае он лишится чего-то важного для себя. В его сознании субъективные потери перевешивают объективные выгоды, и объясняется это тем, что в депрессии человек структурирует мир и все происходящее как «безвыигрышную» ситуацию, видя одни только «минусы» и игнорируя очевидные «плюсы».
В данном случае мы рекомендуем применить стандартную процедуру, используемую для проработки «безвыигрышных» ситуаций. Пациент по просьбе терапевта перечисляет все «плюсы» и «минусы» своего убеждения или же приводит соображения в пользу отказа от убеждения и в пользу его сохранения, после чего они обсуждают составленный перечень и корригируют искажения (если таковые имеются).
Ниже приведен пример, показывающий применение данной процедуры для модификации базового убеждения пациентки: «Всегда и во всем будь на высоте. Никогда не делай ошибок».
Пациентка привела следующие соображения в пользу отказа от этого убеждения.
1. Если бы не это убеждение, я могла бы перепробовать кучу всяких занятий, например научилась бы водить машину.
2. Если бы я была более открытой, у меня было бы больше друзей.
3. Я бы не боялась допустить ошибку и не огорчалась бы из-за каждого промаха.
4. Я смогла бы наконец примириться с тем, что я несовершенна, как всякий человек.
Доводы в пользу сохранения данного убеждения звучали так.
1. Благодаря этому убеждению я прекрасно училась и сейчас отлично справляюсь со своей работой.
2. Все, за что я берусь, я делаю хорошо.
3. Не позволяя себе браться за то, в чем я не сильна, я избегаю неприятностей и проблем.
Терапевт обсудил с пациенткой приведенные ею доводы.
Терапевт. Возможно, это убеждение помогает вам в вашей нынешней работе, но насколько оно полезно с точки зрения будущей вашей карьеры?
Пациентка. Ну на самом деле оно связывает меня. Я чувствую, что я переросла мою нынешнюю должность. Будь я посмелее, я бы работала сейчас в какой-нибудь крупной компании и на более высокой должности.
Т. Боязнь сделать ошибку часто останавливает людей от использования имеющихся возможностей. Как вам такой принцип — «Если берешься за что-то, нужно делать это хорошо»?
П. Это правильно. Взять, к примеру, меня. У меня самые высокие показатели на работе.
Т. Не слишком ли велика цена, которую вы платите за это?
П. Да, мне приходится многим жертвовать. Я уже говорила вам, что беру работу домой и работаю вечерами и по выходным. Я делаю гораздо больше того, что от меня требуется.
Т. Иногда полезно переиначить собственные убеждения, так сказать, поставить их с ног на голову и посмотреть, не обретут ли они при этом новый смысл. Возьмем хотя бы ваше убеждение «Я должна быть совершенной» и переиначим его в «Я должна быть несовершенной».
П. По-вашему получается — то, что ты делаешь, ты можешь делать плохо?
Т. Позвольте спросить вас — если человек учится кататься на лыжах или учится знакомиться и поддерживать отношения с людьми, то стоит ли ему делать это, если у него плохо получается?
П. Я полагаю, лучше делать, чем не делать.
Т. Вот и я о том же. И потом, у вас сформировались хорошие, прочные рабочие навыки. Они никуда не денутся, они всегда останутся с вами. Если вы перестанете предъявлять слишком жесткие требования к себе, это не значит, что вы станете хуже работать.
П. А как насчет того, что я оградила себя от неприятностей и проблем?
Т. Пытаясь оградить себя от определенного рода проблем, вы создаете себе другие проблемы. Для душевного здоровья необходимо иногда идти на риск. Можете ли вы избежать всех проблем?
П. Нет.
Данная процедура, при всей своей простоте, в долгосрочной перспективе является одной из самых эффективных техник модификации дисфункциональных убеждений. Она помогает пациенту преодолеть узость мышления и открывает ему возможность апробации новых подходов и способов решения проблем.