Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Пациентам важно также научиться навыкам уверенного и эмпатического общения с помощью ассертивного и сенситивного группового тренинга. Полезными оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размышляй»; «От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»; «Время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать».
Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ) Альберта Эллиса (1994, 2002) больных депрессией основана на идее, что человек от рождения склонен мыслить иррационально, с другой стороны, он способен корригировать собственное мышление. Автор выделяет типичные иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.
o существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;
o каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;
o большинство людей аморальны и достойны презрения;
o произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал человек;
o человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека;
o если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть;
o легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность;
o слабый всегда зависит от сильного;
o прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас;
o не следует беспокоиться о чужих проблемах;
o надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа;
o если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект. Например, отвергнутый (А) любовник впал в депрессию; дополнительно к рациональному (В) переживанию события он находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание».
Группа показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».
Терапия проводится в РЭПТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. На первом этапе терапии достигается кларификация (прояснение, англ.) – выявление наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации.
Следующий этап – идентификация следствий (прежде всего – аффективных их аспектов). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Участники наблюдают за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дают ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, рассказывают о своих чувствах и мыслях в подобных ситуациях. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.
Заключительный этап – реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты); 2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).
Используется техника положительного подкрепления по П. Левинсону (Lewinsohn, 1975). Методика основана на следующих принципах: пациент активно участвует в терапевтическом процессе, психотерапевт вдохновляет пациента на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.
При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия.
Для субдепрессивных пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе – ассертивный тренинг. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких для участников к более трудным. (Лазарус, 2001; Ромек, 2002; Lange, Jakubowski, 1976). Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:
1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);
2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается количество 6–10 человек. Время групповой сессии – в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные – для личностно- и межличностно-ориентированной терапии.
Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».