Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Для большей наглядности можно использовать схемы, подобные той, что представлена на рис. 1. Терапевт может дать пациенту незаполненный или частично заполненный бланк диаграммы, с тем чтобы пациент самостоятельно занес туда свои автоматические мысли и негативные эмоции.

Модификация убеждений

Выявление дисфункциональных убеждений служит первым шагом к их изменению. Когда эти убеждения сформулированы и таким образом извлечены на свет, их абсурдность или дезадаптивный характер становятся очевидными для многих пациентов.
Можно воспользоваться различными аргументами и прибегнуть к помощи разнообразных упражнений, чтобы побудить пациента исследовать достоверность его убеждений. Однако следует помнить, что решающее значение имеет не количество, а точность аргументов. Если в результате одного-двух аргументов пациент начинает совершенно иначе смотреть на ситуацию, это обычно приводит к изменению базовых убеждений. Зачастую изменить убеждения пациента оказывается на удивление просто. И всякий раз, когда это происходит, терапевт должен поинтересоваться, что именно привело к пересмотру убеждений.
Наибольшую убедительность для пациента имеют те опровержения, которые он находит самостоятельно или совместно с терапевтом. Поэтому не следует читать пациенту лекции — надо просто задавать ему вопросы и предлагать альтернативные формулы. Терапевт скорее добьется успеха, если будет черпать свою аргументацию из имеющихся у пациента адаптивных убеждений. Например, один из наших пациентов считал, что люди, которые не соглашаются с его мнением, плохо относятся к нему. Но он также был убежден в том, что невозможно угодить всем сразу. Сопоставив второе убеждение с первым, он пришел к выводу, что для него не должно иметь большого значения, согласны с ним другие или нет.

Убеждения как «мишень»

Многие из ранее описанных когнитивных и поведенческих техник, применяемых в целях модификации автоматических мыслей, могут быть использованы для изменения базовых убеждений пациента. Однако, как показывает приведенный ниже пример, существующие различия между двумя мишенями диктуют необходимость применения сугубо специфических методов вмешательства.
Нашей пациенткой была молодая привлекательная женщина. Восемнадцать месяцев назад ее бросил друг, что спровоцировало у нее развитие депрессии. Ее автоматические мысли вращались вокруг того, что она «уродина» и не вызывает интереса у мужчин. Работа с этими автоматическими мыслями строилась следующим образом.
Терапевт. Оставляя в стороне ваше субъективное мнение, что доказывает, что вы уродина?
Пациентка. Ну моя сестра, например, всегда дразнила меня уродиной.
Т. Она всегда права в этих вопросах?
П. Нет. На самом деле у нее были свои причины говорить мне так. Но основное, почему я знаю, что я некрасивая, это потому, что мужчины не проявляют никакого интереса ко мне. Если бы я не была уродиной, мне назначали бы свидания.
Т. Возможно. Но можно выдвинуть и другое объяснение. Вы рассказывали мне, что целыми днями работаете одна в офисе, а по вечерам сидите дома. Похоже, вы ограничиваете для себя возможность знакомства с мужчинами.
П. Я понимаю, но, тем не менее, если б я была хоть чуточку красивее, мужчины искали бы знакомства со мной.
Т. Давайте проведем эксперимент. Вы начнете вести более активный образ жизни, перестанете отклонять приглашения подруг на вечеринки, и мы посмотрим, как будут разворачиваться события.
Когда пациентка начала «выходить в свет» и завела новые знакомства, мужчины стали назначать ей свидания. Мысли о том, что она уродина, перестали тревожить ее.
После преодоления автоматических мыслей фокус внимания сместился на ее убеждение в том, что достоинство человека определяется внешностью. Пациентка охотно согласилась, что это убеждение ошибочно. Она также признала, что для завоевания внимания или любви мужчины не обязательно быть красавицей. Эта дискуссия позволила вскрыть базовое убеждение пациентки. Она считала, что женщина не может быть счастлива, если ее не любят мужчины. Остаток терапии был посвящен работе по изменению этого убеждения.
Терапевт. Что дает вам основания считать, что вы не можете быть счастливой без мужчины?
Пациентка. У меня полтора года не было мужчины, и все это время я была в депрессии.
Т. Есть ли другие причины вашей депрессии?
П. Как мы говорили с вами, я воспринимала все в искаженном свете. Но все равно, я не знаю, смогу ли я чувствовать себя счастливой без мужской любви.
Т. Я тоже не знаю. Можно ли как-то выяснить это?
П. Можно опять провести эксперимент. Положим, я некоторое время не буду встречаться с мужчинами. Посмотрим, как я буду чувствовать себя тогда.
Т. Неплохая идея. Экспериментальный метод хотя и имеет свои изъяны, остается на сегодняшний день лучшим способом познания фактов. Вам повезло, что вы способны решиться на такой эксперимент. Итак, впервые в своей взрослой жизни вы не будете связаны отношениями с мужчиной. Если вы обнаружите, что можете быть счастливой без мужчины, вы станете крепче, сильнее и это, несомненно, пойдет на пользу вашим будущим отношениям с мужчинами.
Пациентка нашла в себе силы прекратить всякие отношения с мужчинами и после непродолжительного периода дисфории с удивлением и радостью обнаружила, что ее благополучие не зависит от других людей.
Эти два типа вмешательства имеют общие черты. В обоих случаях терапевт сначала выявляет искаженное мнение или убеждение и затем просит пациента подтвердить его фактами. И в том, и в другом случае объективные данные собираются посредством эксперимента. Однако для достижения желаемых результатов потребовалось применение противоположных вариантов одной и той же экспериментальной ситуации.

Модификация «долженствований»

Убеждения депрессивных пациентов отличаются очень сильным акцентом на разного рода долженствованиях, возведенных в разряд всеобъемлющих жизненных правил. Пациент убежден, что эти правила, или нормы, применимы ко всем ситуациям без исключения. Они составляют часть когнитивной структуры, с помощью которой он упорядочивает и организует свой повседневный опыт. Очень часто пациент сопоставляет «должное» с тем, что происходит на самом деле. Он оценивает себя и свое поведение на предмет соответствия недостижимым идеальным стандартам, сформулированным в абсолютистских терминах. Он явно злоупотребляет этими правилами, что выражается и в энергии, с которой он отстаивает свои «дОлжно» и «надо», и в огромном количестве ситуаций, к которым он относит их.
Обычно терапевту не составляет труда распознать пациента, управляемого долженствованиями. В мыслях, записанных пациентом дома, как и в его высказываниях во время сессии, часто встречаются формулировки типа «я должен», «я обязан», «мне следует». В силу действия этих деспотических правил пациент: а) не замечает своих достижений, б) не может расставить приоритеты и в) не может решить, чего ему хочется. Постоянно отдавая себе приказы и будучи не в силах выполнить их, он впадает в тревогу, испытывает хроническую неудовлетворенность и разочарование.
Существует несколько техник модификации долженствовании. Одна из бихевиоральных техник, называемая «предупреждение реакции», успешно применяется при лечении навязчивостей. Ее суть сводится к тому, что пациенту поручается эмпирическим путем выяснить, что произойдет, если он противостоит навязчивому побуждению, например: «Мне надо мыть руки каждые десять минут. Иначе я подцеплю какую-нибудь заразу».
Разновидность этой техники может быть использована в терапии депрессий. Терапевт побуждает пациента: а) вербализовать долженствование, б) спрогнозировать, что произойдет, если он не последует долженствованию, в) провести эксперимент для проверки правильности прогноза и г) в соответствии с результатами эксперимента пересмотреть свое правило.