Баенская Елена Ростиславовна и др. Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение.

Признаки формирования разных типов аутизма


Уже на ранних этапах жизни аутичного ребенка появляются тенденции, характерные для формирования той или иной группы раннего детского аутизма.
Ниже мы постараемся представить истории развития, типичные для каждой из четырех групп.
Первая группа. Воспоминания родителей о первом годе жизни таких детей обычно самые светлые. С раннего возраста они поражали окружающих своим внимательным, «умным» взглядом, взрослым, очень осмысленным выражением лица. Такой ребенок был спокоен, «удобен», достаточно пассивно подчинялся всем режимным требованиям, он был пластичен, покорно принимал нужную позу у мамы на руках. Он рано начал реагировать на лицо взрослого, отвечать улыбкой на его улыбку, но активно контакта не требовал, на руки сам не просился.
Вот несколько характерных описаний, данных близкими детям первого года жизни: «лучезарный мальчик», «сияющий ребенок», «очень общительный», «настоящая кинозвезда». Такой ребенок легко заражался от любого улыбающегося взрослого, от общения взрослых между собой, от оживленной беседы вокруг. Это – обязательный начальный этап нормального эмоционального развития (продолжающийся обычно до трех месяцев), после которого должны появиться избирательность в общении, ожидание поддержки, поощрения со стороны взрослого, а затем четкое различение своих и чужих. Здесь же на протяжении всего первого года жизни не происходило дальнейшего развития заражения: ребенок мог спокойно пойти на руки к незнакомому человеку, у него не появлялся «страх чужого», и позднее такой малыш мог легко уйти за руку с посторонним человеком.
Такой ребенок до года никогда ничего не тащил в рот, его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на длительный срок, зная, что он не будет протестовать. Он ничего активно не требовал, был «очень тактичен».
Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте отмечалась особая чувствительность (сензитивность) к сенсорным стимулам повышенной интенсивности, особенно к звукам. Младенец мог испугаться гудения кофемолки, электробритвы, шума пылесоса, треска погремушки. Однако эти впечатления не фиксировались надолго. И уже на втором-третьем году жизни у него же наблюдались парадоксальные реакции на сильные раздражители, например отсутствие отклика на холод или боль. Известен случай, когда девочка очень сильно прищемила палец и никак не дала об этом знать; отец понял, что произошло, лишь когда заметил, что палец посинел и распух. Другой ребенок выскакивал зимой на даче раздетым на улицу, мог залезть в ледяную воду, и у родителей не было ощущения, что ему когда-либо было холодно. Со временем может пропасть и выраженная реакция на громкий звук, причем настолько, что у близких малыша чаще, чем в других случаях, возникают подозрения о снижении его слуха.
С раннего возраста такие дети выглядели как созерцатели. Они не пользовались активно игрушками, уже до года проявляли особый интерес к книгам, любили слушать чтение хороших стихов, классическую музыку. Часто родители рассказывают о «хорошем вкусе» своего ребенка, предпочтении им талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано проявлялась и особая очарованность светом, движением: ребенок изучал блики, играл со своей тенью.
Тревоги родителей возникали ближе к двум годам. Первые серьезные проблемы обнаруживались, когда ребенок начинал самостоятельно передвигаться. Часто близкие вспоминают, что, встав крепко на ноги, он сразу побежал. Ранее пассивный, спокойный, умиротворенный, малыш становился практически неуправляемым. Он отчаянно карабкался по мебели, залезал на подоконники, на улице убегал, не оглядываясь и совершенно теряя при этом чувство реальной опасности.
При нормальном развитии ребенка данный возрастной период также является критическим: после первого года жизни любой малыш сильно подвержен влиянию окружающего сенсорного поля (всей целостной совокупности сенсорных впечатлений). Именно в этом возрасте он непрерывно выдвигает и задвигает ящики стола или шкафа, не может не влезть в лужу, размазывает еду по столу, бежит по дорожке и т. д. Взрослому достаточно трудно контролировать его поведение в подобных ситуациях. Однако помогает предыдущий опыт совместного переживания общих впечатлений, используя который, близким удается переключать внимание ребенка на какое-то другое значимое для него явление: «Посмотри на…», «Вон птичка полетела», «Смотри, какая машина» и т. п. У аутичного же ребенка подобный опыт не накапливается. Он не реагирует на обращение взрослых, не откликается на имя, не следит за указательным жестом, не заглядывает в лицо маме, и сам все больше отводит взгляд. Постепенно его поведение становится преимущественно полевым.
Вторая группа. Еще в младенческом возрасте с детьми этой группы намного больше проблем, связанных с уходом за ними. Они активнее, требовательнее в выражении своих желаний, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе и с близкими. Если ребенок первой группы пассивно подчиняется обычным ежедневным процедурам кормления, одевания, укладывания спать и т. д., то этот ребенок чаще сам диктует матери, как с ним следует обращаться, даже становится деспотом в своих требованиях соблюдения определенного режима и ухода за собой. Поэтому первые стереотипы взаимодействия малыша с его ближайшим окружением складываются очень рано и очень жестко. Такой младенец рано начинает выделять маму, но привязанность к ней носит характер примитивной симбиотической связи. Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования.
Мы уже рассказывали о семимесячной девочке, у которой при уходе мамы на несколько часов возникала рвота, поднималась температура, хотя она и оставалась с бабушкой, жившей с ними. Конечно, в таком возрасте и обычный ребенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близким человеком, однако он не реагирует столь катастрофически – на соматическом уровне. С возрастом эта тенденция у таких детей не только не сглаживается, а, наоборот, порой усиливается, поскольку они получают большую возможность контролировать маму.
Приверженность к постоянству, стабильности в отношениях с окружением характерна и для нормально развивающегося ребенка первых месяцев жизни (известно, что в возрасте двух месяцев малыш очень чуток к соблюдению режима – особенно привязывается к рукам ухаживающего за ним, тяжело реагирует на перемены). Однако постепенно взаимоотношения с мамой, а через нее – с окружающим миром становятся более гибкими. У аутичного же ребенка этого не происходит.
Особенно характерна для ребенка этой группы ранняя избирательная фиксация не только определенного сенсорного впечатления, но и способа его получения. Так, создается и сохраняется на протяжении долгого времени экстремальная стабильность ограниченного набора его возможных контактов со средой. Выраженная тенденция к поддержанию постоянства у такого ребенка обнаруживается еще до года, а в возрасте 2—3 лет выглядит уже как патологический симптом.
К этому времени накапливается определенный набор ежедневных привычных действий, менять которые он не позволяет – один и тот же маршрут прогулки, прослушивание одной и той же пластинки или книжки, одна и та же еда, использование одних и тех же слов и т. д. Иногда формируются достаточно сложные ритуалы, которые ребенок обязательно воспроизводит в определенных ситуациях, и они могут выглядеть достаточно нелепо, неадекватно. Например, двухлетняя девочка обязательно должна была кружиться в определенном месте книжного магазина, держа в руках длинный огурец или батон.
Ребенок данной группы особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Так, при попытке замены кормления грудью кормлением сцеженным молоком малыш не только отказался от еды, но ежедневно в течение двух месяцев кричал в часы, совпадающие со временем этой неудачной подмены. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма соски, и одна, наиболее удобная и привычная, поза укладывания спать, и любимая погремушка, и т. д. Однако для аутичного ребенка этой группы соблюдение привычек является единственно приемлемым способом существования, их нарушение сопоставимо с угрозой для жизни. Например, потеря любимой пустышки (или тот факт, что она оказалась прогрызенной) превращается в трагедию, поскольку аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску – единственное место, в котором ребенок спал с рождения до трех лет, – приводит к серьезному разлаживанию сна малыша. В дальнейшем часто оказывается существенной проблемой введение прикорма: это дети с наибольшей избирательностью в еде.
С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чувствительность к сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенное внимание к цвету, форме, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребенка иллюзию его хорошего интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывали нам, как ребенок сам замечательно раскладывает по цвету кубики, колечки от пирамидок, карандаши, хотя его вроде бы и не учили этому специально; хорошо запоминает и показывает буквы, цифры, страны на карте мира; демонстрирует прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее интонирование, возможно у ребенка еще до года); прекрасно запоминает стихи и протестует при замене в них какого-либо слова. Не достигнув двух лет, такие дети по каким-то признакам могут безошибочно достать с полки любимую книжку, прекрасно ориентируются в кнопках телевизора и т. д. Чувство формы порой выражено у них до такой степени, что двухлетний ребенок может, например, выделять в обычных, окружающих его предметах скрытую в них форму шара; везде, даже на ткани маминого платья, видеть геометрические фигуры; повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его «трубочки».
Вместе с тем такая чувствительность к сенсорным ощущениям уже в раннем возрасте порождает у детей второй группы достаточно сложные и разнообразные формы аутостимуляции. Самые ранние из них, которые родители замечают еще на первом году жизни, – раскачивания, прыжки и потряхивание ручками перед глазами. Затем постепенно нарастает особое сосредоточение на ощущениях от напряжения отдельных мышц, застывание в характерной позе вниз головой. Одновременно начинает привлекать скрипение зубами, онанизм, игра с языком, со слюной, облизывание, обнюхивание предметов; ребенок занимается поиском определенных тактильных ощущений от поверхности ладони, от фактуры бумаги, ткани, перебирания или расслаивания волокон, сжимания целлофановых пакетов, верчения колесиков, крышек, блюдец.
Для определенного периода нормального развития младенца (до 8—9 месяцев) характерны многократные однообразные манипуляции с предметами, как бы провоцируемые их сенсорными свойствами, – прежде всего трясение и стучание. Это так называемые циркулярные реакции, направленные на повторение некогда полученного сенсорного эффекта, с помощью которых младенец начинает активное исследование окружающего мира. Еще до года они закономерно сменяются более сложными формами обследования, в которых уже учитываются функциональные свойства игрушек, других предметов. Аутичный же ребенок второй группы настолько захвачен определенными сенсорными ощущениями, что его циркулярные реакции фиксируются: он, например, не пытается возить, нагружать машинку, а продолжает на протяжении ряда лет вращать колеса или держать заведенную игрушку в руках; не строит башенку из кубиков, а стереотипно раскладывает их в однообразный горизонтальный ряд.
С такой же силой, как и положительное, фиксируется таким ребенком полученное однажды отрицательное впечатление. Поэтому окружающий его мир окрашен в очень контрастные тона. Крайне легко возникают уже в раннем возрасте и остаются актуальными на протяжении ряда лет многочисленные страхи. Они порождаются прежде всего раздражителями, связанными с инстинктивным ощущением угрозы (вызванным, например, каким-то резким движением в направлении ребенка, застреванием его головы или фиксацией туловища при одевании, чувством боли, неожиданным «обрывом» в пространстве: ступенькой лестницы, отверстием люка и т. п.), так что сама реакция испуга вполне естественна. Необычной здесь является острота этой реакции и ее непреодолимость. Так, если мальчик еще в младенчестве испугался неожиданно взлетевших из-под коляски птиц, то этот страх фиксируется на долгие годы.
Особая чувствительность таких детей к сенсорной стимуляции является причиной того, что страхи могут вызываться как раздражителями повышенной интенсивности – громким звуком (урчанием труб, стуком отбойного молотка), ярким цветом, так и неприятными стимулами, хотя и небольшой интенсивности, но той разновидности (например, тактильными), к которой чувствительность особенно высока. Можно представить, насколько в таких условиях дискомфортны обычные процедуры ухода за маленьким ребенком. Нередко рано возникают и прочно фиксируются страхи горшка, мытья головы, стрижки ногтей, волос и т. п.
Но самое страшное для ребенка – это нарушение общего жизненного стереотипа. Это может быть переезд на дачу, перестановка мебели в квартире, выход мамы на работу, госпитализация по каким-либо соматическим показателям, помещение в ясли. В подобных случаях могут наблюдаться расстройства сна, потеря навыков, регресс речи, усиление заглушающей переживания аутостимуляции, появление самоагрессии (ребенок может бить себя по голове, стучать головой о стену и т. п.).
Пока ребенок находится под постоянной опекой мамы, поддерживающей сложившийся набор возможных для него способов взаимодействия, знающей его привязанности и страхи, понимающей его желания, он в достаточной степени огражден от дестабилизации. Поведение его в основном предсказуемо, и, подобно тому, как всякая мать понимает, когда надо подставить горшок еще не просящемуся на него малышу, так и мать такого особого ребенка умеет предотвращать его возможные аффективные срывы. Поэтому не случайно родные обычно не жалуются на проблемы домашнего поведения, сложности возникают, когда ребенок попадает в менее стабильные и более сложные ситуации. Частота последних на втором году жизни малыша неизбежно возрастает – выход в гости, поездка на транспорте, столкновение с другими детьми на детской площадке и т. д. В памяти ребенка прочно фиксируется весь его отрицательный опыт, при этом нарастают, с одной стороны, тормозимость и тревожность, с другой – негативизм.
Таким образом, к 2—3 годам ребенок все больше капсулируется внутри своего ограниченного набора стереотипов взаимодействия с окружением и отгораживается от внешнего мира набором аутостимуляционных действий.
Третья группа. По воспоминаниям родителей, у детей этой группы на первом году жизни также достаточно очевидно проявлялась сенсорная ранимость. У них часто отмечался выраженный диатез, склонность к аллергическим реакциям. В первые месяцы жизни ребенок мог быть плаксивым, беспокойным, трудно засыпал, его нелегко было успокоить. Он чувствовал себя дискомфортно и на руках у матери крутился или был очень напряжен («как столбик»). Часто отмечался повышенный мышечный тонус. Порывистость, резкость движений, двигательное беспокойство такого ребенка могло сочетаться с отсутствием «чувства края». Например, одна мама рассказывала, что малыша приходилось обязательно привязывать к коляске, иначе он свешивался и вываливался. Вместе с тем такие дети пугливы. Поэтому их легче успокоить постороннему человеку, чем кому-то из близких. Например, мама никак не могла унять плачущего младенца после приема в детской поликлинике, но это удалось проходившей мимо медсестре.
Ребенок третьей группы рано выделяет близких и особенно мать, безусловно привязывается к ней. Но вместе с тем близкие переживают по поводу того, что от малыша не чувствуется достаточно ощутимой эмоциональной отдачи. Обычно он очень дозирует свои эмоциональные проявления. В одних случаях – путем соблюдения дистанции в общении (такие дети описываются родителями как неласковые, холодные: «Никогда головку на плечо не положит»); в других – через ограничение времени контакта (ребенок мог быть эмоциональным, даже страстным, одарить обожающим взглядом, но потом вдруг сам резко прекращал такое общение, не отвечая взаимностью на попытки мамы его поддержать).
Иногда наблюдалась парадоксальная реакция, когда ребенок, по-видимому, ориентировался на интенсивность воздействия, а не на его качество (например, пятимесячный малыш мог расплакаться при смехе отца). При попытках взрослых активно воздействовать на ребенка, устранить существующую дистанцию в контактах нередко возникала ранняя агрессия. Так, ребенок еще до года пытался ударить мать, когда она брала его на руки.
Как только эти дети получают возможность самостоятельно передвигаться, их поведение становится полевым. Но если ребенка первой группы увлекает сенсорное поле в целом, то ребенка третьей группы манят отдельные впечатления, у него рано фиксируются особые влечения. Такой ребенок порывист, экзальтирован, он не видит реальных препятствий на пути к достижению желаемого. Так, двухлетний мальчик, гуляя по улице, перебегал от дерева к дереву, страстно обнимал их и восклицал: «Мои любимые дубы!» Другой ребенок примерно в таком же возрасте заводил маму в каждый подъезд, чтобы там зайти в лифт. Характерно стремление дотронуться до каждой проезжающей машины.
Когда взрослый пытается организовать такого ребенка, возникает бурная реакция протеста, негативизма, поступки назло. Причем, если мама сама достаточно остро на это реагирует (сердится, расстраивается, показывает, что ее это задевает), подобное поведение закрепляется. Ребенок стремится вновь и вновь получить то острое ощущение, спаянное со страхом, которое он испытал при яркой реакции взрослого. У детей этой группы обычно наблюдается раннее речевое развитие, и они активно используют речь для усиления подобной аутостимуляции: дразнят близких, произносят «нехорошие» слова, проигрывают в речи возможные агрессивные ситуации. Вместе с тем для такого ребенка характерно ускоренное интеллектуальное развитие, у него рано появляются «взрослые» интересы к энциклопедиям, схемам, счетным операциям, словесному творчеству.
Четвертая группа. У наиболее «благополучных» детей четвертой группы ранние этапы развития максимально приближены к норме. Однако в целом их развитие выглядит более задержанным, чем у детей третьей группы. Прежде всего это касается моторики и речи; заметны также общее снижение тонуса, легкая тормозимость. Очень характерен значительный временной разрыв между хождением за ручку или с опорой (этому ребенок научается вовремя) и самостоятельным передвижением.
Такие дети рано выделяют мать и вообще круг близких им людей. Своевременно (в возрасте около семи месяцев) появляется боязнь чужого человека, причем сильно выраженная. Характерна реакция испуга на неадекватное или просто непривычное выражение лица взрослого человека, на неожиданное поведение сверстника.
Дети данной группы ласковы, привязчивы к родным. Они, подобно детям второй группы, очень тесно связаны с матерью, но это уже не физический, а эмоциональный симбиоз, необходимо не просто присутствие близкого человека, но еще и постоянное эмоциональное тонизирование с его помощью. У них нет дозирования контакта, как у детей третьей группы. Наоборот, начиная уже с раннего возраста, такой ребенок демонстрирует потребность в выраженной поддержке, одобрении со стороны родителей. Сверхзависимость от близкого проявляется и в пластичном усвоении манер, поведения, интонаций речи. Перенимается мамина манера говорить – даже у мальчиков в речи долго может сохраняться использование первого лица в женском роде. Однако, несмотря на такую сверхзависимость, ребенок четвертой группы, не достигнув и годовалого возраста, все-таки отказывается от вмешательства близких в свои занятия; его трудно чему-либо научить, он предпочитает до всего доходить сам. Родители одного мальчика очень точно подметили, что его можно успокоить, но нельзя отвлечь. Вот характерное описание такого ребенка до года: ласковый, привязчивый, беспокойный, пугливый, тормозимый, брезгливый, консервативный, упрямый.
На втором-третьем году родителей начинает беспокоить задержка развития речи, моторная неловкость, медлительность, отсутствие развития тенденции к подражанию. При попытках целенаправленного взаимодействия с таким ребенком он быстро пресыщается и утомляется. В то же время он может долго заниматься какими-то своими манипуляциями и играми. Еще в годовалом возрасте такой ребенок может уснуть за конструктором, собирая его до полного изнеможения, или бесконечно смотреть из окна на движущиеся поезда, или включать и выключать свет, заводить юлу. Попытки родителей организовать ребенка наталкиваются на упрямство, нарастание негативизма, отказ от взаимодействия. Отрицательная оценка со стороны близкого лишь тормозит его активность и может спровоцировать проявления физической самоагрессии. Страх оказаться несостоятельным, испытать неодобрение со стороны взрослых, быть непринятым другими детьми способствует развитию у него постоянной тревожности, легкой тормозимости, стремления жить в стереотипных условиях.