Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Выявление дисфункциональных убеждений

Задача обнаружения дисфункциональных убеждений требует объединения усилий терапевта и пациента. Необходимость сотрудничества в этом начинании обусловлена рядом причин. Во-первых, она продиктована практическими соображениями, такими как экономия времени и сил терапевта. Поскольку когнитивная терапия представляет собой активный и директивный подход, она является более трудоемкой по сравнению с другими формами терапии.
Пациент, в свою очередь, также выигрывает, если принимает активное участие в выявлении и коррекции своих дисфункциональных убеждений. В отношении некоторых пациентов будет справедливо сказать, что их проблемы вызваны главным образом тем, что они не привыкли думать сами, слишком часто полагаясь на мнение других. Выявляя и проверяя свои заблуждения, пациенты таким образом учатся мыслить самостоятельно.
Исследование базовых убеждений происходит под руководством терапевта. Терапевт направляет пациента, помогая ему обнаружить, каким убеждением вызвана та или иная дисфункциональная мысль, и затем побуждая его проверить достоверность этих базовых убеждений.
Терапевт не должен спешить самостоятельно формулировать убеждение пациента, ибо существует опасность, что пациент примет предложенную ему формулировку только из желания подчиниться терапевту или, напротив, решительно отклонит ее, что сделает невозможным дальнейшее исследование соответствующего убеждения. Следует помнить, что у человека, не обладающего навыками интроспекции, базовые убеждения, как правило, не сформулированы. Терапевт наверняка столкнется с проблемами, если заявит пациенту: «Вы говорите себе: "Я должен быть безупречным во всем"» или «У вас есть убеждение: "Все должны любить меня"». Дело в том, что пациенту гораздо легче отслеживать свои автоматические мысли, нежели убеждения.
Убеждения — вещь абстрактная и трудноуловимая. По мере того как терапия выходит за пределы исследования конкретных автоматических мыслей пациента, мишень терапевтического вмешательства становится все менее осязаемой и возникает опасность промаха. На этом этапе особенно велик риск того, что терапевт спроецирует на пациента свои предубеждения, навяжет ему свои идеи о его убеждениях. Чтобы избежать этого, терапевт должен слушать пациента и работать вместе с пациентом.
Наблюдая за тем, как пациент объясняет конкретные когниции и какое воздействие оказывают на него эти когниции, терапевт собирает информацию и выдвигает гипотезу об убеждениях пациента. Терапевт должен обуздывать желание сделать окончательный вывод об убеждениях пациента и должен сохранять позицию наивной любознательности, дабы понять, какая формула скрывается за беспокоящей пациента когницией.
Выявление базовых убеждений предполагает постепенный переход от частного и явного к общему и неявному. Этот процесс складывается из трех стадий. На первой стадии пациент отслеживает и записывает свои автоматические мысли. На второй стадии определяются генеральные темы, представленные в этих мыслях. И наконец, на завершающей стадии исследования формулируются центральные правила, которыми руководствуется пациент в своей жизни.
Зарегистрировав достаточное количество автоматических мыслей, пациент под руководством терапевта может обнаружить основные темы этих мыслей. Например, 38-летний пациент, инженер, представил терапевту следующий перечень автоматических мыслей.
1. Я плохо справляюсь со своей работой.
2. Я не могу починить велосипед.
3. Я не в состоянии подстричь газон.
4. Я не могу ничего продать.
5. Я плохо поклеил обои.
Центральным содержанием его мыслей были: а) качество исполнения и б) перфекционистские стандарты. Последние стали очевидными, когда терапевт спросил пациента, на каких фактах основаны его выводы. Оказалось, что вывод «Я не в состоянии подстричь газон» основывался на том, что пациент не смог закончить стрижку газона из-за сломавшейся газонокосилки. Что касается плохо поклеенных обоев, то выяснилось, что никто, кроме самого пациента, не заметил изъянов в его работе. Терапевт предположил, что за этими мыслями скрываются следующие убеждения: «Если я не могу достичь во всем совершенства, значит, я неумеха» и «Не довести начатое дело до конца или не выполнить его идеальным образом — так же плохо, как вообще ничего не сделать». Чтобы точно определить убеждения пациента, терапевт должен иметь «тонкий слух».
Ошибки мышления, отмечаемые у пациента (генерализация, произвольные умозаключения, дихотомизм), могут служить ключом к пониманию его базовых убеждений. Другим ключом может быть частое использование пациентом определенного рода слов. Поскольку базовые убеждения обычно формируются в детстве, пациенты нередко прибегают к таким глобальным инфантильным определениям, как «дурак» или «тупица». В этом случае важно побудить пациента расшифровать значение этих слов.
Хотя когнитивная терапия представляет собой достаточно структурированный подход, иногда бывает полезно позволить пациенту говорить бессвязно, перескакивая с одной мысли на другую, поскольку это может подвести к пониманию базовых убеждений. В данном случае терапевт скорее ставит себе задачей понять внутренний мир пациента, нежели скорректировать допускаемые пациентом искажения. Аналогичным образом, при всей сосредоточенности когнитивной терапии на текущих проблемах, небесполезно обсудить с пациентом важные моменты его прошлого. Детские воспоминания, сказки, которые рассказывали ему перед сном, поговорки, звучавшие в его семье, — все это может быть полезным подспорьем в выявлении базовых убеждений.
События и обстоятельства, доставляющие пациенту удовлетворение и радость, также подлежат исследованию. Например, человек, идентифицирующий себя со своей работой, бурно радуется, когда окружающие высоко оценивают его труд. (Его проблемы начинаются тогда, когда ему кажется, что его исполнение не отвечает высоким стандартам.)
И наконец, еще одним ключиком к пониманию системы убеждений является то, как пациент воспринимает поведение окружающих. В этом отношении чрезвычайно полезными могут быть умозаключения типа: «Мэри — счастливый человек, ибо у нее есть муж». Такое умозаключение может свидетельствовать о наличии убеждения: «Я не буду счастлива, пока не выйду замуж».
В описанном ниже случае терапевт, используя разные методы, вскрывает первичные и вторичные убеждения депрессивной пациентки. Пациентка — 33-летняя женщина, разведенная, имеет двоих детей. Депрессия развилась у нее вскоре после развода, когда женщина переехала с детьми из загородного дома в городскую квартиру. У нее возникли проблемы с детьми, которые не могли свыкнуться с новой жизнью.
На первом этапе терапии пациентка, выполняя задание терапевта, записывала те свои мысли, которые вызывали у нее негативный аффект. Некоторые из этих мыслей приведены на рис. 1.


Рис. 1. Диаграмма «Когниции—Аффект»

На следующем этапе были выявлены сквозные темы этих негативных автоматических когниций. Одна из тем касалась того, как пациентка выглядит в глазах окружающих. Женщина считала, что обязана быть «хорошей» с людьми. Слово «хорошая» было одним из самых востребованных слов в ее лексиконе. Терапевт попросил пациентку объяснить, какой смысл она вкладывает в это слово. В ее понимании быть «хорошей» означало быть любезной, участливой, привлекательной.
Логическим продолжением этой темы была тема самообвинения. В любой неприятности, случившейся с ней, женщина усматривала свою вину, причем диапазон этих неприятностей был крайне широк — от развода с мужем до проколотой автомобильной шины. У сына пациентки возникли проблемы в школе, и поэтому она считала себя плохой матерью. Естественно, что эти мысли вызывали у пациентки печаль и усугубляли ее депрессию.
Другой сквозной темой была тема «несправедливости» жизни. Женщина считала, что она незаслуженно лишена того, что есть у других людей, — мужа, хорошего самочувствия, денег, и эти мысли порождали у нее гнев.
Ниже приведена выдержка из интервью, где терапевт вскрывает базовое убеждение пациентки.
Терапевт. Автоматически вы думаете: «Дети не должны так плохо вести себя». А поскольку они не слушаются вас и перечат вам, вы думаете: «Я — плохая мать». Почему вы полагаете, что дети не должны перечить вам?
Пациентка. Они не должны перечить мне... Я же стараюсь быть хорошей с ними.
Т. То есть?
П. Ну если ты хороший, с тобой не может произойти ничего плохого. (На этой фразе у женщины засияли глаза.)
Терапевт спросил пациентку: «От кого вы узнали, что если быть хорошим, с тобой не случится ничего плохого?» Пациентка ответила, что так ей всегда говорила мать. То же самое ей внушали в школе учителя — они называли ее хорошей девочкой и прочили ей блестящее будущее.
Уже на ранних стадиях терапии терапевт разъясняет пациенту, какую роль играют подобные формулы в развитии депрессии, и поручает ему отслеживать свои базовые убеждения. Он может сказать пациенту: «Я думал о вас, пытаясь понять, каким убеждением или правилом вы руководствуетесь в своей жизни. Это убеждение, как мне кажется, может звучать так. Пожалуйста, запишите это и подумайте об этом в промежутке между сессиями. Запишите также, что вы думаете об этом убеждении и как его можно изменить».