Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижения «принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.
Следует отметить, что попытки повысить самопринятие и самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются менее эффективными. Причина этого заключается прежде всего в том, что доводы психотерапевта могут восприниматься как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными.
Для суицидентов, переживающих горе, эффективен прием смены ролей по З. Морено (1998). Суициденты обычно не обращаются за помощью к близким людям, приписывая им безразличие к своей судьбе. Протагонист играет роль ушедшего из жизни любимого человека. Вспомогательное «Я» выступает в роли суицидента и говорит о своем желании последовать за умершим. Как правило, ни покойный, ни близкие суицидента не хотят его смерти. Когда суицидент играет роли этих людей, он осознает их реакцию на свою смерть, и начинает пользоваться поддержкой близких.
Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность в компенсации в ситуациях фрустрации и т.д.
Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.
Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. Группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, переживая при этом чувство компетентности и нужности, крайне полезное для преодоления кризиса.
Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и исходя из этого строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.
Ролевой тренинг (РТ), как указывают наши сотрудники О.Р. Арнольд и Г.А. Скибина (1990), особенно показан в случаях аффективной блокады или дезорганизации интеллектуальной деятельности, когда коррекция своего поведения на уровне осознания затруднена. Ролевой тренинг способствует улучшению самовыражения через мимику, жест, движение и совершенствование восприятия других посредством фиксации таких же сигналов, т.е. активизирует «языки общения». В процессе занятий развивается эмпатическое самочувствие, достигается коррекция навыков общения. Постепенно отрабатывается ненапряженное, свободное самочувствие в разных ситуациях общения: поверхностно-социального, случайного, профессионального, семейного, интимного.
В отличие от психодрамы, где конечной целью являются катарсис и инсайт, цель ролевой игры в группе тренинга умений – это выработка навыков оптимального поведения. Во время ролевого тренинга участник не обязан раскрывать свои личные проблемы. Конфликтные ситуации, для него лично значимые, разыгрываются не конкретно, а опосредованно. Акцент делается на действии, анализ поведения сведен к минимуму. Основной тезис занятий – нельзя научиться общаться, не участвуя в общении, невозможно справиться с конфликтной ситуацией, не пытаясь ее смоделировать. Большая роль отводится движению пантомиме. Обучение идет последовательно, от простого к сложному, как на каждом занятии, так и в ходе курса. РТ проводится 2–3 раза в неделю, каждое занятие длится 1,5 –2 часа. Оптимальный состав группы около 10-ти человек, число мужчин и женщин примерно одинаково.
Основной целью РТ является развитие коммуникативных функций и коррекция навыков общения. Для достижения данной цели решаются следующие задачи:
работа с масками и мышечными зажимами;
 тренинг воображения и невербальной обратной связи;
 тренировка эмпатии;
 ассертивный тренинг;
 тренинг установления интимного контакта;
 сохранение эмоционального самоконтроля в простых конфликтах;
 разрешение актуального конфликта.

В ряде случаев, резистентных к упомянутым методам терапии, возникает необходимость психотерапевтического вмешательства в неосознанные механизмы психики пациента. Речь идет в первую очередь о лицах с доминирующими механизмами психологической защиты по типу вытеснения, с меньшей включенностью сознания в процесс переживания конфликта. К ним прежде всего относятся пациенты истерического, тревожного и астенического типа.
Адекватным способом воздействия на неосознаваемые механизмы является гипнотерапия. Применение гипноза в рамках антисуицидальной терапии представляется оправданным по следующим основаниям: гипноз выступает как резервная форма психического реагирования, облегчая мобилизацию личностных ресурсов. Гипноз устраняет контроль сознания над ходом психотерапевтического вмешательства в случае выраженного сопротивления лечению; в гипнозе значительно повышается способность психики к усвоению информации с последующей реализацией ее в поведении. В гипнозе имеется возможность добиться десенсибилизации по отношению к отсутствующему участнику конфликта и, наконец, в гипнозе восстанавливаются потенциальные возможности образного мышления и в соответствии с этим – утраченная способность к чувственному контакту с миром, без чего невозможно формирование новых привязанностей, облегчающих реабилитацию кризисных пациентов.
Используется метод внушенных образных переживаний (Старшенбаум, 1976). В состоянии коллективного гипнотического сна II-III ст. с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия, стимуляцию жизнеутверждающего, гедонистического поведения. В это время происходит раскрепощение блокированного сексуального влечения к лицам противоположного пола. Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности – независимой, высоко привлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для переживающего его пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, направленными на астеновегетативные, астено-субдепрессивные, фобические и тревожно-ипохондрические симптомы.
В фазе окончания ГКТ, на последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. Поощряется сохранение связи выписанных пациентов друг с другом и членами терапевтической группы, продолжающими лечение, оказание необходимой взаимной помощи. Для лиц с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть пациентов, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в своих возможностях и помогает в будущем избегать занятия излишне зависимой позиции в межличностных отношениях.
Пациенту можно предложить посещать межличностно-ориентированную группу или группу «захода», функционирующую при кабинете социально-психологической помощи или в клубе бывших пациентов. Группа «захода» является проблемно-ориентированной, открытой, временно неограниченной, не требующей заключения терапевтического договора и регулярного участия. Пациенты могут делать сколько угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы – наиболее постоянных членов группы, посещающих ее месяцами и выполняющих функции котерапевтов.
Следует отметить, что создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и профилактики суицидоопасных тенденций в будущем, ГКТ одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы, предупреждать распространение в группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций.