Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

5. Фаза симптомов. Обсуждаются эмоциональные, соматические, когнитивные реакции, которые люди пережили на месте события, после его завершения, спустя какое-то время.
6. Завершающая фаза. Ведущий обобщает реакции участников, стремится нормализовать состояние группы.
7. Фаза реадаптации. Обсуждается и планируется будущее, намечаются стратегии преодоления. Создается внутригрупповой психологический контекст, рассматриваются дальнейшие способы поддержки друг друга. Обсуждается возможность и необходимость обращения за профессиональной помощью.

Терапевтические особенности кризисных пациентов. Основной контингент нуждающихся в кризисной психотерапии представлен практически здоровыми людьми (в том числе с акцентуациями характера) и больными пограничными состояниями. Большинство из них впервые обращается к психиатру или психотерапевту и отличаются неустойчивыми и нереалистическими ожиданиями в отношении лечения. Основную часть пациентов составляют женщины, суицидальное состояние которых обусловлено супружеским или интимно-личным конфликтом. Многие пациентки переживают необратимую утрату значимого другого – объекта эмоциональной привязанности (супруга, ребенка, родителя).
В соответствии с разработанной нами программой помощи кризисным пациентам ((Старшенбаум, 1997, 2004) при обследовании особенное внимание обращается на наличие суицидальных тенденций и попыток самоубийства в анамнезе, их связь с микросоциальными конфликтами. Выявляется сфера актуального конфликта, уточняется позиция в этом конфликте пациента и лиц из его ближайшего окружения. Учитываются высокозначимые потребности личности, подавленные в результате конфликта и препятствия на пути удовлетворения данных потребностей. Оценивается значимость для личности таких антисуицидальных факторов, как забота о близких, представление о греховности самоубийства, надежда на помощь других людей, и в частности, профессионалов.
Учитывается уровень терапевтической установки:
 конструктивный – с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;
 симптоматический – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;
 манипулятивный – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта;
 демобилизующий – с отказом от психотерапии.

Эффективное применение кризисной терапии оказывается возможным при наличии или мобилизации у пациента:
• достаточно выраженной потребности к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости – и к расширению своих адаптационных возможностей;
• достаточно высокого уровня критичности, обеспечивающего пациенту возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;
• внутриличностных ресурсов, нужных для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, терапевтической перестройки, принятия и выполнения решений, направленных на разрешение кризиса.

Психотерапевтическое воздействие на кризисного пациента может быть затруднено по ряду причин. Так, нередко на поздних стадиях кризиса формируется фиксация пациента на симптомах: снижение настроения, ухудшении самочувствия, сна и работоспособности. Кроме того, фиксации на состоянии способствуют ипохондрические тенденции, а также традиционная роль больного, которую невольно начинает играть человек, попадая в медицинское учреждение. Истероидные, зависимые, инфантильные личности могут привлекать внимание психотерапевта к указанным симптомам, реализуя свои манипулятивные и иждивенческие тенденции. Наконец, упорное переключение пациентом внимания психотерапевта с кризисной ситуации на симптомы может быть проявлением его сопротивления терапевтическому вмешательству.
Причиной суицидального поведения обычно служат конфликты и утраты в высокозначимой для личности сфере, приводящие к социально-психологической дезадаптации, кризису. В структуре суицидоопасных реакций можно выделить три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий.
Содержанием аффективного компонента служат переживания эмоциональной изоляции. Как правило, наблюдается повышенная аффективная напряженность, высокая активность по разрешению кризисного состояния. Наиболее частыми модальностями аффекта являются реакции беспокойства, отчаяния, обиды. В ряде случаев отмечаются безразличие, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению.
Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени и возможностей. Суицидальные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. В значительной части случаев развитие данных ситуаций или реакций на них связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут вновь приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидальному поведению. Существование указанного механизма, на наш взгляд, объясняет тот факт, что половина суицидальных попыток совершается повторно.
Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных, социально-престижных и прочих ценностей. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризисной ситуации, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидальное поведение.
В ряде случаев выход из кризиса требует развития новых способов адаптации. Выделенным нами компонентам психологического кризиса соответствуют три метода кризисной терапии: кризисная поддержка; кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.
Принципы и задачи кризисной терапии. Кризисная терапия (КТ) имеет следующие особенности:
 неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы во-вторых – с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах – руководстве его поведением;
 нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса;
 поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Программа КТ применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний. Так, пациентам с высоким суицидальным риском оказывается кризисная поддержка; по отношению к пациентам, находящихся в фазе выхода из острого кризиса, осуществляется кризисное вмешательство; посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, включаются в групповые занятия по тренингу навыков адаптации.
Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при поступлении пациента на лечение, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка – кризисное вмешательство – тренинг навыков адаптации.
Терапевтические задачи на этапе кризисной поддержки ставятся в соответствии с уровнем имеющейся терапевтической установки. На этапе кризисного вмешательства осуществляется коррекция терапевтической установки с переходом ее на более активный уровень.
Схематично задачи КП могут быть представлены в виде следующей программы.

I. КРИЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА
1. Установление терапевтического контакта.
2. Раскрытие суицидоопасных переживаний.
3. Мобилизация личностной защиты.
4. Заключение терапевтического договора.
5. Включение в кризисную группу.
6. Организация поддержки со стороны ближайшего окружения.