Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Больные нуждаются в активном амбулаторном наблюдении, контроле за поддерживающей терапией. Однако иногда они прерывают лечение. Наиболее часто причинами его прерывания являются: несерьезное отношение больного к перенесенной болезни, отсутствие контроля за приемом лекарств больным, нежелание его обращаться в диспансер или психиатрический кабинет поликлиники за рецептами на лекарства, легкомысленное отношение к своему здоровью, неудовлетворительная организация психиатрического приема в поликлинике, недоброжелательное отношение на работе к больному в связи с его обращениями к психиатру, афиширование диагноза болезни посредством листков нетрудоспособности (указание ее названия по имени автора или в виде шифра не решает вопроса, так как различная справочная литература широко доступна населению).
Предупредить социально опасные поступки больных можно путем дальнейшего совершенствования организации и качества восстановительного лечения и социально-реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. Медикаментозная коррекция, постоянная и периодическая, при этом имеет важное значение. Однако основную роль играет психотерапевтическая поддержка больного.
При пограничных непсихотических заболеваниях и состояниях лечебно-восстановительные мероприятия, проводимые в стационаре и в амбулаторных условиях, существенно не отличаются. В стационаре имеется больше возможностей для применения углубленной индивидуальной и групповой психотерапии, для осуществлении больными коллективных социально-реабилитационных мероприятий. После выписки из стационара многим больным необходима медикаментозная и психотерапевтическая коррекция состояния здоровья. Кроме того, врачи часто проводят профилактическую работу в семье и в производственном коллективе, где трудится больной. Основная ее цель — устранение конфликтных ситуаций между больными и лицами из ближайшего окружения, необоснованных опасений (В. К. Мягер, 1978; С. Б. Сеиичов, 1978; R. Werner, l»80).
При дефектно-органических состояниях больных по мере возможности привлекают к самообслуживанию, внутрибольничным трудовым и другим процессам. Целью последующих лечебно-реадаптационных мероприятий и восстановительного лечения является возобновление в максимально возможной степени прежних социальных связей, а также психологическая подготовка к труду с использованием остаточной работоспособности (более низкой квалификации). Этот процесс особенно сложно протекает у больных, утративших возможность к прежней профессиональной деятельности и осознающих свое состояние.


131



Учитывая особенности психопатологической симптоматики, наибольшее значение в таких случаях следует придавать медикаментозной и пси-хотерапевтической коррекции аффективных реакций, взаимоотношений между больными и лицами ближайшего окружения.
Таким образом, при разработке проблем социально-трудовой pea-билитации больных, практическом осуществлении соответствующих мероприятий необходимо учитывать взаимодействие биологического и социального в этиологии и патогенезе болезни, не противопоставлять эти факторы друг другу и не выделять самостоятельной «биологиче-ской» и «социальной» психиатрии. Этапы активной терапии, восстано-вительного лечения, социально-трудовой реадаптации и реабилитации тесно взаимосвязаны именно по биологическим и социальным показа-телям патогенеза.
ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Экспертизу психического состояния больного можно рассматривать как составную часть социально-реабилитационных мероприятий: при ее проведении решают вопросы о настоящем и будущем трудовом и социальном положении человека. Необходимость в трудовой, военной и судебной психиатрической экспертизе возникает при сомнении в психической полноценности человека, его пригодности к труду и военной службе, дееспособности и вменяемости.
Любой вид экспертизы можно проводить в амбулаторных и ста-ционарных условиях. Амбулаторное решение вопросов экспертизы допускается только в бесспорных случаях: при полной уверенности в психическом здоровье или в психической неполноценности подэксперт-
ного.
Трудовую психиатрическую экспертизу проводят всем больным, поступающим на амбулаторное и стационарное обследование и лечение. Порядок ее проведения определяется соответствующими приказами МЗ СССР, устанавливающими правила выдачи листков временной нетрудоспособности, работы ВКК и ВТЭК, а также приказами и инструкциями МЗ СССР и других ведомств о допуске к специальным видам работ в особых условиях. В задачу трудовой экспертизы входит контроль за полнотой, качеством и эффективностью лечения, выявление степени сохранности или нарушения профессиональной и общей трудоспособности с определением возможности профессиональной переориентации или группы инвалидности.
В некоторых случаях, как правило, после психозов с социально опасными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями (агрессивного, императивного содержания), рекомендуется сменить предыдущие ответственные и напряженные профессиональные обязанности (работу на транспорте, на станках, у конвейеров, инженера-производственника, врача, учебу в вузах и техникумах по сложным специальностям и др.)
132

на более легкие виды профессионального труда и учебы, если больного не переводят на инвалидность.
К переводу на инвалидность III, II пли I группы следует прибегать как к крайнему средству, и частности тогда, когда на протяжении установленного срока отсутствует эффект от проводимой терапии. При благоприятном прогнозе и положительных производственных характеристиках можно продлить срок выдачи листков временной нетрудоспособности по решению ВТЭК Для большинства больных активная трудовая деятельность является мощным терапевтическим и антиреиидивиым средством. Поэтому больным при II группе инвалидности нужно рекомендовать посильный труд на дому, в дневных стационарах, лечебных мастерских больниц и диспансеров, в сельскохозяйственном производстве.
Судебно-пснхиатрическую экспертизу (амбулаторную, в судебном заседании, стационарную, заочную) проводят комиссионно, по постановлению следователя, прокурора, органа дознания, по определению суда в соответствии с уголовным, уголовно-процессуальным кодексами и др. Основанием для назначения экспертизы является сомнение в психической полноценности обвиняемого, потерпевшего и другого лица в уголовном или гражданском процессе, в результате чего, как правило, решается вопрос о его вменяемости или дееспособности.
В задачу судебнопсихиатрической экспертизы входит определение состояния психического здоровья (отсутствия или наличия хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния — медицинский критерий) и степени выраженности его нарушения (сохранена или отсутствует способность отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими — юридический критерий). Сочетание этих двух критериев служит основанием для вынесения заключения о невменяемости в уголовном процессе и недееспособности и гражданском процессе.
Правильность любою экспертного решения имеет важное социальное значение. Врач обязан быть активным защитником законных интересов своих пациентов и интересов общества, он несет полную юридическую ответственность за заведомо ложное экспертное заключение.