Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Для осуществления вмешательства избирается один из трех путей: путь принятия вспомогательных функций Эго и вспомогательных функций Суперэго, путь управления аффектами, которое осуществляется как с помощью идентификации, так и с помощью интерпретации контекста, путь ответов.
Техника ответа применяется во время прерывания диалога, при этом терапевт задается следующими вопросами:
 Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?
 На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?
 Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?
 Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?
 Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?
 Каковы границы толерантности пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и в случае антиципации воздействия запланированного «ответа»?

Дж. Скотт Рутан и Уолтер Н. Стоун (2002) приводят специальные техники, применяемые в групп-анализе пограничных пациентов. Поскольку такие пациенты не осознают влияния своего поведения на окружающих, в моменты обратной связи они зачастую испытывают досаду, обиду и другие неприятные чувства, что вызывает у них защитные реакции. Проявляя к ним в такие моменты эмпатию, психотерапевт может установить с ними более тесные и содержательные отношения.
Когда пограничный пациент ведет себя агрессивно по отношению к другим членам группы, он, скорее всего, испытывает тревогу и страх перед ними. Однако если сказать пограничному пациенту напрямую о его поведении и реакциях, он с этим не согласится. Если же аналогичная интерпретация адресуется более здоровому члену группы, пограничный пациент может увидеть, что этот человек ее принимает, и осознать связь между тревогой и агрессивностью. Это помогает ему стать более открытым и менее агрессивным. Чувствуя себя в безопасности, пограничный пациент ощущает больший интерес к происходящему и может наблюдать за взаимодействием других членов группы.
Пограничный пациент склонен задавать психотерапевту многочисленные вопросы, требуя на них прямых ответов. Отвечая на его вопросы, терапевт может его на время успокоить, однако другие члены группы могут испытывать при этом раздражение. Пытаясь избежать сиблингового конфликта, терапевт может оставить вопросы пограничного пациента без ответа, но этим может спровоцировать его агрессивную реакцию.
Необходимо ставить перед пограничным пациентом реалистичные задачи и проявлять в работе с ним повышенную активность. Интерпретации надо давать в контексте групповой поддержки, дополнять их конфронтацией и обобщением, обращая внимание пациента на его сходство с другими участниками. Групповую работу с пограничным пациентом следует сочетать с индивидуальной. На индивидуальных сессиях он может лучше понять те эффекты гиперстимуляции, которые часто испытывает в группе. С другой стороны, группа дает пациенту чувство защищенности, облегчающее ему обсуждение чувств, связанных с его переносом на терапевта.
Дж. Робертс (Roberts, 1991, р. 99 –100) приводит технические рекомендации по групп-анализу пограничных пациентов.
 Тщательно отбирать и устанавливать показания при включении в группу.
 Интегрировать нового пациента в текущий групповой процесс, что не дает ему возможности монополизировать группу и позволяет ему и другим участникам понять, что у них есть общего или что может стимулировать присутствие нового пациента.
 Распознавать и прорабатывать примитивные паттерны взаимодействия пограничного пациента. Типичными примерами являются проекция и расщепление, провоцирование бурных атак или идеализированной поддержки со стороны других пациентов, изоляция терапевта из-за втягивания группы в идеализированные или параноидные парные отношения с пограничным пациентом.
 При необходимости назначать лекарственную терапию.
 Идти на конфронтацию и ограничение сеттинга, если этого не делают участники группы.
 Сочетать групповую терапию с индивидуальной.

Нарциссические пациенты, как указывают Рутан и Стоун (2002), проявляют сопротивление переносам. Они воспринимают Я-объекты как недостаточно надежные и не склонны к идентификации с идеализированными объектами. Одной из причин подобного сопротивления выступает чувство стыда. Оно возникает в двух случаях: 1) когда нарциссические пациенты осознают внутреннюю потребность в Я-объектах и стесняются этой потребности; 2) когда они сомневаются в том, что им удастся удовлетворить требованиями идеального «Я».
Нарциссические пациенты нередко неосознанно пытаются проверить степень безопасности группы, прежде чем заявлять о своих трансферентных потребностях. Переносы часто проявляются без какой-либо вербализации и становятся очевидными лишь тогда, когда психотерапевт или группа не могут удовлетворить трансферентные потребности нарциссического пациента.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития.
Нарциссический пациент часто производит впечатление «отвергающего помощь жалобщика». На самом деле он не пытается отвергать помощь, а просто не может донести до окружающих свою потребность в ней. Такие пациенты нередко провоцируют возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченными или чувствовать себя в изоляции. Нарциссические пациенты опасаются, что окружающим станут понятны их чувства, и испытывают раздражение и жажду мести.
Часто нарциссический пациент играет роль монополиста. Его общение с другими членами группы представляет собой монолог, из-за чего он не может узнать, что чувствуют другие. Монополист одновременно жаждет признания группы и боится этого. Он пытается решить эту проблему, оставаясь в центре внимания и в то же время уклоняясь от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Вместе с тем монополист может формировать образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Речевой «поток» не дает ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждает разрушение этих образов. Задача терапевта заключается в том, чтобы в процессе эмпатического контакта обозначить амбивалентность позиции пациента.
Фокусируясь на установлении эмпатического контакта, терапевт получает возможность разобраться, почему в определенных ситуациях члены группы без всякой видимой причины испытывают раздражение и обиду. Чаще всего это является следствием оставшейся незамеченной травматизации. Причиной травматизации могут быть общегрупповые интерпретации психотерапевта. В силу того, что такие интерпретации носят генерализованный характер, они не предполагают учета состояния каждого члена группы. В этой ситуации нарциссические пациенты могут испытывать обиду и злость. Другой причиной нарциссической травматизации является внутригрупповой конфликт, когда два пациента в одно и то же время требуют к себе внимания. В этом случае нежелание или неспособность психотерапевта удовлетворить их потребность влекут за собой нарциссическую травму.
Психотерапевт должен стремиться к созданию атмосферы, способствующей проявлению нарциссических переносов. Это предполагает принятие терапевтом тех переносов, которые связаны с его идеализацией, вместо того, чтобы корректировать лежащие в их основе искажения восприятия. Вскоре, однако, терапевт будет восприниматься нарциссическим пациентом как невнимательный и равнодушный, вызовет у пациента чувство досады и душевной боли. Когда это происходит, реакции нарциссических пациентов на неспособность группы или отдельных ее членов удовлетворить их потребности могут интерпретироваться на основе эмпатического понимания их внутреннего мира и характерного для них стиля общения.
В группе больных с пограничными и нарциссическими расстройствами, а также наркотической зависимостью необходимо, особенно на начальных стадиях терапии, помогать пациентам формулировать мысли (принцип оптимального структурирования). Таким пациентам требуется длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера, которая позволяет больным почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в психоаналитическом методе.