Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

Методика группового императивного внушения наяву В.М. Шкловского (1994) заключается в следующем. В подготовительный период проводится знакомство с психологическими особенностями и речевыми возможностями пациентов, курс логопедических занятий. Затем в просторном зале в присутствии сотрудников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8–10 человек приглашается на сцену. У них проверяется речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным кратко разъясняется сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем внушения. После этого с ними проводятся пробы на внушаемость, которые, как правило, усиливают ее.
После указанной подготовки больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи, внушается, что сейчас он будет говорить плавно и слитно. Обычно начинают с автоматизированных рядов: гласных звуков и цифр, которые были отработаны заранее с логопедом. Затем даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом пациент подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. Хорошая речь первого участника обычно оказывает активирующее психотерапевтическое воздействие на членов группы, становится моделью для них.
После того, как описанная процедура проведена с каждым участником группы, им дается следующее внушение: «Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и неторопливо, точно так, как вы произносите речевые образцы. Вы говорите уверенно, безо всякого страха. Чтобы закрепить достигнутые результаты, вы будете много и упорно работать над своей речью, выполнять все рекомендации специалистов».
После сеанса проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.
Л.М. Кроль (1999) в своей кандидатской диссертации выделяет ряд специфических задач групповой психотерапии при логоневрозе.
1. Необходима актуализация максимума различий между участниками группы, их индивидуализация. Важно показать пациентам, что у каждого из них есть более существенные особенности, чем заикание. Это позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе.
2. С самого начала занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников группы.
3. Должны быть проявлены и актуализированы такие диалогические параметры взаимодействия участников, как внимание к партнеру, навыки социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.
4. Требуется восстановить баланс между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная речь.
5. Следует изменить стереотип взаимодействия, в том числе и с ведущим группу. Происходящее на групповых занятиях должно обладать для пациентов новизной и привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.
6. Желательно, чтобы анализ проблем участников опирался на опыт их взаимодействия и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

 Лечение комплексов может быть только комплексным (Войцех Верцех).

Расстройства личности.
В процессе групповой психотерапии пациентов с личностными расстройствами учитываются следующие закономерности. Астенические и сенситивные личности для воздействия на других людей используют в основном информацию о своих чувствах («я чувствую»). У возбудимых личностей в способах воздействия преобладает модальность желаний («я хочу»). Резонеры применяют когнитивные характеристики («я думаю»). Все упомянутые типы личностей используют информацию только в модальностях своего внутреннего мира. Компульсивные личности (педанты) предпочитают модальность действия («я могу»), шизоидные – модальность чувств и мыслей («я чувствую», «я думаю»), театральные (истероидные) – модальность желаний и чувств («я хочу», «я чувствую»).
Как указывает Хайгл-Эверс с соавт. (2001, с. 316), у пациента с фаллической проблематикой групповые взаимоотношения развиваются под влиянием его желания блестяще показать себя перед другими членами группы. У него возможны также опасения, что не удастся показать фаллический блеск во всей красе, и страх остаться без внимания как невзрачная (не обладающая пенисом) фигура. Терапевт и группа (или ее часть) являются при этом вызывающими восхищение или зависть носителями сверкающей фаллической потенции, либо они видятся потерпевшими поражение соперниками или не обладающими фаллосом и невзрачными адресатами равнодушия и легкого презрения.
Для пациентов, у которых на первом плане стоит анальная проблематика, группа воспринимается прежде всего с точки зрения автономии или взаимопроникновения, зависимости или порабощения. Терапевт или большинство других членов группы переживаются как могущественные объекты, которые должны быть подчинены, борьба с которыми не имеет шансов на успех, или братство которых в качестве протеста пытаются разрушить. Другие члены группы часто переживаются как конкуренты, которых следует потихоньку покорить или хотя бы лишить власти.
Если преобладает оральная проблематика, то терапевт или группа переживаются как заботливые, питающие и защищающие могущественные объекты, с одной стороны, и как не заботливые, поглощающие и угрожающие – с другой. Участники могут объединяться на основе орального вожделения или же воспринимать какого-то члена группы с деструктивной оральной завистью как потенциальную угрозу своим жизненным потребностям.
Для лечения доэдиповых расстройств Аннелизе Хайгл-Эверс и Франц Хайгл (2001) разработали метод интеракционной психотерапии, который занимает промежуточное положение между классическим групповым анализом, поведенческим и психодраматическим подходами. Данный метод особенно показан пациентам, которые не способны сформировать рабочие отношения на начальных этапах лечения. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими поведенческими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психопатология, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность своего характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов и вступление в рабочий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на данном этапе невозможно.
Предпосылки для возникновения рабочих отношений должны быть созданы в процессе терапии. Цель терапии – помочь отдельному пациенту с помощью групповых процессов освободиться от фиксации на псевдодиадных отношениях, в результате чего пациент сможет включить в подлинное общение третье лицо и, следовательно, будет способен строить отношения как в диаде, так и в триаде. Теоретической основой метода является принципы темоцентрических групп Руфь Кон (Cohn, 1970): «каждый сам себе голова» и «помехи имеют приоритет», фокусом терапии служит коммуникативное поведение. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование принципа ответа вместо принципа интерпретации. Содержанием работы является установление пациентами связей актуальных конфликтов и их собственных ролей в них с прошлыми ситуациями.
Психотерапевт должен обращать внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и на то, что его вмешательство может дать толчок к развитию функций. Чтобы управлять процессом изменения, психотерапевт должен активно пытаться понять, каково же действие норм, регулирующих поведение, в том случае, когда в терапевтической группе нарушаются границы переносимости и терпимости. Он должен обращать внимание на деструктивные процессы, призывать членов группы к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулировать участников к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.
Психотерапевт вначале выполняет контейнерную функцию по Байону (Bion, 1960), обогащая сообщения каждого пациента собственными ассоциациями. Он действует избирательно, учитывая, что в состоянии воспринять пациент. При этом он подчеркивает свою отдельность как личность и готов быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно терапевт является образцом вербализации коммуникативных переживаний. Постепенно он из роли вспомогательного «Я» переходит в позицию автономной и равной личности.
Терапевт посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами сталкивает пациентов с обезличенными объектными отношениями и присущим им дефицитом компенсаторных попыток. Отношения переноса не должны, как при работе с пациентами невротического уровня, формироваться посредством стимуляции регрессивных процессов. Перенос проявляется в примитивной форме очень быстро и напрямую. Затем доминирующие стереотипы объектных отношений (оцениваемые как психопатологичные) находят свое отражение в стереотипах социального взаимодействия, так что отказ от этих стереотипов с целью поддержания биопсихологического постоянства и уверенности в завтрашнем дне для таких пациентов оказывается невозможным. На эти стереотипы социального взаимодействия и содержащиеся в них примитивные переносы (замещающие образования) и направлено воздействие терапевта. Отраженные в них ожидания определенного поведения от окружающих и в известной мере направленные на терапевта или изначально оправдываются терапевтом, который начинает выполнять функцию дублера, или же не оправдываются, так как поведение терапевта не соответствует ожидаемому и тем самым он начинает представляться пациенту как другой, отличающийся от того, который сам собой подразумевался. Кроме того, терапевт старается идентифицировать встречающиеся в этой связи аффекты и объяснить, что привело к их возникновению.