Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

лекарственной терапии. В частности, недостаточно дифференцированное назначение больным психотропных препаратов приводит к изменению клинической картины и течения большинства заболеваний (лекарственный патоморфоз). Так, уменьшилась частота экзогенных типов реакций (острых психозов с помрачением сознания), увеличилось число вялотекущих и хронических депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных, депрессивно-ипохондрических и апатоабулических состояний, резистентных к терапии, количество рецидивов и случаев повторных поступлений больных в стационары, снизилась устойчивость ремиссий (Б. А. Трифонов, 1978; Н. Е. Бачериков, 1980, Г. Я. Авруц-кий, А. А. Недува, 1981). Иногда возникает необходимость временной отмены лекарства, изменения способа его введения (внутримышечно, внутривенно медленно или капельно, в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы), назначения максимальных доз препарата в начале лечения, сочетания нескольких препаратов. Но даже учитывая положительные результаты, проблема в целом остается не решенной. Разработка новых психотропных средств также вряд ли решит ее полностью, если не будет соблюдаться принцип комплексности и патогенетической обоснованности терапии.
Вопрос об отношении к побочным явлениям и осложнениям психотропной лекарственной терапии стал яснее хотя бы в том смысле, что большинство исследователей уже не считают обоснованным увязывать степень терапевтической активности психотропных препаратов со степенью выраженности экстрапирамидного эффекта. Многие кли-ницисты-психиатры, в том числе и мы, убедились, что экстрапирамидная симптоматика, изменение крови, аллергические реакции и другие явления, возникающие в процессе лечения психотропными препаратами, особенно нейролептиками, не могут служить показателем их более высокой терапевтической активности. Они свидетельствуют о токсичности и индивидуальной непереносимости препарата, требуют либо снижения дозы, либо замены его другим средством.
Доказательством такой оценки служат часто наблюдающиеся о клинической практике больные со стойкими экстрапирамидными расстройствами— синдромом нейролептического паркинсонизма и др. Описаны также токсические энцефалиты, вызванные нейролептическими препаратами.
Однако психиатры нередко вынуждены назначать больным нейролептические и другие психотропные средства, несмотря на наличие побочных явлений и осложнений. Наиболее часто в таких случаях наблюдаются синдромы: 1) акинетико-гипертоническнй или медикаментозный паркинсонизм (повышение тонуса скелетной мускулатуры, маскообразность лица, общая скованность); 2) гиперкинето-гипертони-ческий (повышение тонуса мускулатуры, тремор рук и ног); 3) гипер-кинетический (акатизия — неусидчивость и чувство «беспокойства» в ногах; тасикинезия — двигательное беспокойство и стремление дви-гаться, хореиформные движения); 4) дискинетический, или пароксиз-

мальных кризов (синдром Куленкампффа—Тарнова, или оральные кризы,— пароксизмальные спазмы ротовой и ротоглоточной мускулатуры; синдром окулогирных кризов — спазмы глазодвигательных мышц с закатыванием глаз); б) нейролептическая депрессия; 6) психофарма-котоксический делирий; 7) синдром вегетативных, соматотоксических, токсико-аллергических, гематологических, эндокринных и других расстройств (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981). Описаны последствия в отношении репродуктивных функций и потомства, выявленные у пациенток, длительно леченных психотропными препаратами.
При неврологических побочных явлениях и осложнениях рекомендуют применять корректоры (циклодол, динезин, мидантан, мидокалм, норакин, тремблекс — корректор пролонгированного действия), а при пароксизмальных нейролептических гиперкинезах — кофеин, аминазин, тизерцин, седуксен и глюкозу с витаминами. Мы считаем более целесообразным не купирование экстрапирамидных расстройств нарастающими дозами корректоров, а снижение дозы психотропного препарата или замену его другим, не обладающим таким выраженным эффектом, особенно у больных с органической патологией головного мозга и у лиц пожилого возраста. При выраженных хронических экстрапирамидных, психических и соматических осложнениях необходимо отменить препараты данной группы и назначить дезинтоксикационную терапию, гипогликемические дозы инсулина, большие дозы витаминов, а в дальнейшем— ноотропных препаратов (аминалона, пирацетама).
Быстрое улучшение психического состояния больных под влиянием психотропных препаратов создает условия для применения других методов лечения, о которых говорилось выше, и для психотерапии. Работа медицинского персонала с больными должна предусматривать: 1) установление контакта врача с больным, положительное отношение пациента к диагностическим и лечебным мероприятиям, обстановке лечебного учреждения; 2) общение пациента с обслуживающим перео-налом и больными, самообслуживание и оказание помощи другим больным, медицинскому персоналу по обслуживанию больных; 3) активное чтение больными художественной литературы и газет, занятия настольными играми, музыкой, пением, просмотром телевизионных передач; 4) перестройку эмоциональной установки к конфликтным отношениям, нередко предшествующим поступлению в психиатрический стационар, к создавшейся в результате болезни бытовой и производственной ситуации, факту наличия болезни и пребывания в психиа-трическом стационаре; 5) выработку положительной установки на необходимость лечения в настоящее время и поддерживающей терапии в будущем, критического отношения к перенесенным и имеющимся болезненным проявлениям, укрепление веры в выздоровление и восстановление бытовой и профессиональной работоспособности; 6) восстановление контактов с членами семьи, бытовой и производственной группами; 7) устранение отдельных болезненных проявлений с помощью психотерапевтических методов; 8) психотерапевтическую



126

127

помощь в восстановлении старых или приобретении новых бытовых и производственных навыков.
Положительный эффект дают рациональная психотерапия, косвен-ное и прямое внушение, наркопсихотерапия, психотерапевтическая работа в семье и производственной группе (А. П. Слободянпк, 19G3. П. И. Буль, 1974, и др.). У больных с пограничными состояниями терапевтические результаты иногда могут быть получены с помощью гипнотерапии и аутогенной тренировки, а также рефлексотерапии (Д. М. Табеева, 1982) в комплексе с другими методами лечения. Твор- ческая разработка метода анализа структуры психики здорового и душевнобольного («психоанализ» не в идеалистическом психоаналити ческом смысле) может быть одним из путей повышения эффективности диагностики и психотерапии, способствовать уточнению механизмов взаимоотношений между осознаваемыми (сознательными) и неосознаваемыми (бессознательными) психическими процессами (Ф. В. Бас-син, 1968; Д. И. Дубровский, 1971).
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Неотложная помощь при острых психопатологических состояниях базируется в основном на синдромологическом принципе. Необходимость в ней наиболее часто возникает при остром начале или обострении психического заболевания; осложнениях соматического заболевания психическими нарушениями; психических расстройствах, возникших в результате алкогольного, лекарственного и другого отравления; ушибах головы; при острых реакциях на психическую травму и т. д.