Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Ламотриджин

Ламотриджин — фенилтриазин, который изначально применялся как дополнительный препарат при лечении парциальных припадков. По данным небольших испытаний и клинических сообщений, ламотриджин эффективен при лечении маниакальных состояний как в виде монотерапии, так и в сочетании с литием или вальпроевой кислотой. На основании первых наблюдений предполагалось, что ламотриджин может быть особенно эффективным при лечении быстрой цикличности или депрессивной фазы биполярного расстройства. [К настоящему времени имеется уже много рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих эффективность применения ламотриджина при лечении депрессивных фаз и профилактике рецидивов биполярного расстройства (см., например, обзор Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г.. Социальная и клиническая психиатрия, 2003, №4, с. 106-114). В России препарат разрешен к применению как при эпилепсии, так и при биполярном расстройстве. — Прим. ред.] Механизм действия ламотриджина при биполярном расстройстве неизвестен. На клеточном уровне ламотриджин ингибирует высвобождение возбуждающей аминокислоты глутамата, уменьшая тем самым возбуждение ЦНС, а in vitro он ингибирует также натриевые каналы с низким потенциалом активации.

Способ применения

Терапию начинают с малых доз, 25 мг/сутки. Суточную дозу повышают на 25 мг раз в 1-2 недели для уменьшения побочных эффектов. Обычно используют двухразовый режим приема. Хотя в некоторых случаях суточная доза может достигать 500 мг, обычно ламотриджин назначают по 100-200 мг/сутки. При сочетании с карбамазепином используют более высокие дозы, поскольку карбамазепин индуцирует ферменты, которые метаболизируют ламотриджин. При сочетании с вальпроевой кислотой, которая ингибирует метаболизм ламотриджина, дозу понижают. Сам ламотриджин на печеночные ферменты P450 не влияет.

Побочные эффекты

Обычно побочные эффекты незначительны, однако у 10% больных может появиться сыпь. Сообщалось о синдроме Стивенса-Джонсона, который обычно протекает в легкой форме, однако может привести и к летальному исходу. Оказывается, что сыпь по крайней мере частично зависит от начальной дозы и скорости ее увеличения. Поэтому рекомендуется увеличивать дозу постепенно («no rush, no rash»), особенно при использовании в комбинации с вальпроевой кислотой, которая ингибирует метаболизм ламотриджина. Риск тяжелых или смертельных высыпаний выше в детском возрасте, поэтому препарат противопоказан больным младше 16 лет. Другие побочные эффекты ламотриджина включают в себя головную боль, симптомы поражения ЦНС (диплопию, атаксию, неясное зрение), а также тошноту и рвоту. Как показали испытания, проведенные у молодых здоровых добровольцев, применение ламотриджина в течение 4 недель не ухудшает когнитивные функции. Безопасность применения ламотриджина и других новых противосудорожных препаратов при беременности еще не изучена.


Габапентин

[Препарат не зарегистрирован в России. — Прим. ред.]
Габапентин (нейронтин) — противоэпилептический препарат, применяемый в качестве дополнительного средства при лечении парциальных припадков. Габапентин обладает структурным сходством с ГАМК, однако не связывается с рецепторами ГАМК. Предполагается, что он обладает ГАМК-ергической активностью, повышая концентрацию ГАМК в головном мозге, а также влияет на другие нейромедиаторные процессы. Есть некоторые основания полагать, что габапентин может быть эффективным при лечении маниакальных состояний и при профилактике рецидивов биполярного расстройства, включая биполярное расстройство с быстрой цикличностью. Сообщалось также об эффективности габапентина при лечении тревожных расстройств, включая паническое расстройство и социофобию. Несмотря на то что было описано большое число наблюдений, контролируемых исследований не проводилось.

Способ применения

Обычно в начале терапии габапентин принимают по 300 мг на ночь, а затем постепенно увеличивают суточную дозу до 900-2400 мг. Период полувыведения габапентина составляет всего 5 часов. Учитывая короткий период полувыведения и ухудшение всасывания при приеме больших доз, рекомендуется принимать препарат несколько раз в сутки. В отличие от других противосудорожных препаратов, габапентин выделяется почками в неизмененном виде. Поэтому при заболеваниях почек дозу необходимо снижать. Габапентин не изменяет фармакокинетику лития, принимаемого один раз в сутки.

Побочные эффекты

Габапентин является мягким, хорошо переносимым препаратом и не вызывает тяжелых побочных эффектов. Чаще всего больные жалуются на сонливость, быструю утомляемость, головокружение и нарушение координации. Иногда возникают перевозбуждение и увеличение массы тела. Заболевания печени или крови не описаны. Значимые лекарственные взаимодействия не выявлены. Фактически, хорошая переносимость является основным фактором, определяющим использование этого препарата при биполярном расстройстве, учитывая слабые доказательства его эффективности. По наблюдениям врачей, состояние некоторых больных улучшается при использовании габапентина в качестве дополнительного препарата. Оказывает ли он истинное нормотимическое действие или же задействован его анксиолитический эффект — неясно.


Топирамат

Топирамат — фруктопиранозное соединение — одобрен для дополнительной терапии устойчивых парциальных эпилептических припадков у взрослых. В настоящее время литература по лечению биполярного расстройства состоит из случайных сообщений и данных групповых исследований, описывающих в основном дополнительную терапию у больных с резистентными расстройствами настроения. В отличие от других противосудорожных препаратов, топирамат чаще вызывает снижение, а не увеличение веса. Топирамат усиливает ГАМК-ергическую передачу, блокирует глутаматные рецепторы, ингибирует карбоангидразу и регулирует натриевую проводимость.

Способ применения

Топирамат обычно добавляют к действующему лечению, начиная с 25 мг два раза в сутки. Через каждые несколько дней или раз в неделю дозу повышают на 25-50 мг. Обычная суточная доза составляет 200-500 мг. Топирамат метаболизируется в незначительной степени. 70% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения составляет 21 час. Топирамат вступает в фармакокинетические взаимодействия с другими противосудорожными препаратами, такими как карбамазепин и вальпроевая кислота, поэтому при присоединении топирамата необходимо проверять концентрацию препаратов в плазме крови.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами топирамата являются сонливость (которая может не проявляться в первые 1-2 недели терапии), быстрая утомляемость, нервозность, головокружения, атаксия и тревога. В зависимости от дозы возможно значительное снижение веса. Некоторые больные отмечают потерю аппетита и легкую тошноту. Есть единичные сообщения о применении топирамата для снижения веса, особенно для компенсации увеличения веса, вызванного другими психотропными препаратами. По некоторым данным, как у больных, так и у здоровых добровольцев отмечается ухудшение концентрации внимания. Это ограничивает применение препарата у некоторых больных, которые предъявляют жалобы на «ощущение тупости». Другие неблагоприятные эффекты топирамата, связанные, вероятно, с ингибированием карбоангидразы, — это парестезии и высокий риск образования камней в почках.