Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Идентификация случая. В большинстве прежних исследований идентификация случая проводилась в клиническом интервью психиатрами, которые опрашивали пробандов на предмет предыстории и симптомов болезни. Затем психиатры обращались к действующим диагностическим классификациям, чтобы отличить «случай» от «неслучая» или установить диагноз. Этот подход, который практиковался главным образом в немецких и скандинавских исследованиях, давал удивительно твердые результаты (в той мере, насколько опытным был клиницист, проводивший идентификацию случая) для более или менее хорошо определенных и стабильных диагнозов, скажем шизофрении. Однако гораздо менее точными оказывались оценки расстройств личности и невротических заболеваний, где отсутствовали хорошие понятия, основанные на объективных критериях, и где грань между здоровым и больным не так очевидна.
С начала 70-х гг. идентификацию случая все чаще проводят с помощью стандартизированного интервью, например «Present State Examination» («Исследование данного состояния») (Wing, Cooper & Sartorius, 1974). В последние годы эти методы продолжали развиваться: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), Composite International Diagnostic Interview (CIDI) и структурированное интервью для DSM-III-R (SKID) являются инструментами обследования для диагностики расстройств МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV (Stieglitz & Freyberger, 1996).
По принципу «дерева решения» симптомы и комбинации симптомов соотносятся с определенными, более или менее узко или широко определенными диагнозами. С помощью такого рода алгоритмов оценки можно ограничить субъективное мнение диагноста и получить очень высокую степень надежности.

3.3.3. Независимые переменные

Для интерпретации эпидемиологических гипотез решающее значение имеет следующий момент: являются ли независимые переменные величины региональными признаками (географически определяемыми переменными окружающей среды) или популяционными признаками.
Использовать региональные признаки как независимые переменные можно благодаря демографическим и другим статистическим данным о жителях той или иной местности. Например, имеется ряд социодемографических характеристик, основанных на численности населения и других данных, распределенных по статистическим районам; эти характеристики можно соотнести с зависимыми переменными психического заболевания и благодаря этому вычислить так называемые экологические корреляции (Morgenstern, 1995).
С помощью экологического метода, разумеется, невозможно установить причины болезни. Если выясняется, что в регионах, характеризующихся высоким процентом лиц с низким социоэкономическим статусом, частота психических заболеваний выше средней, то из этого еще нельзя заключить, что лица, принадлежащие к низшим слоям общества, болеют психическими заболеваниями чаще, чем принадлежащие к высшим или средним слоям. Если удалось констатировать наличие какого-либо свойства для каких-либо крупных регионов, неверно делать вывод о наличии этого же свойства применительно к меньшим районам или к поведению индивидов в этих регионах; такой вывод называется «экологическим ошибочным заключением».
В эпидемиологических работах непременно следует учитывать основополагающие социодемографические переменные, такие как пол, возраст, семейное положение и социальный слой, так как большинство заболеваний зависят от этих признаков. Различие в показателях болезни невозможно интерпретировать, если не контролируется влияние социодемографических переменных. Поиск социодемографических коррелятов психических заболеваний как зависимых переменных представляет собой самую первую ступень разработки этиологических гипотез.
Долгое время в эпидемиологическом исследовании ощущался недостаток инструментов, пригодных для того, чтобы детально учитывать факторы окружающей среды и использовать результаты для превентивных и интервеционных мероприятий (Robins, 1978). Наряду с общими социодемографическими переменными необходимо конкретизировать обстоятельства, повышающие или снижающие риск возникновения определенных заболеваний. Предположив дополнительно, что существует еще опосредованное влияние социально-психологических и личностных факторов, можно создать проверяемые модели, которые позволят понять, почему в низших слоях общества некоторые психические заболевания наступают с частотой выше средней.
Повышенную подверженность болезням, частое возникновение болезней или неблагоприятное их течение в низших социальных слоях можно связать с разным (специфическим для данного слоя) распределением социальных стрессоров, социальных и личных ресурсов и поведения, связанного с риском.
- Лица с низким социоэкономическим статусом более подвержены социальным стрессорам: хронические нагрузки, такие как неуверенность в сохранении рабочего места или безработица, особенно часто встречаются у неквалифицированных рабочих.
- Лица, принадлежащие к низшим слоям, располагают меньшими социальными ресурсами: социальные ресурсы, то есть помощь и поддержка со стороны социальной сети, обладают спецификой, обусловленной принадлежностью к социальному слою. Доход, возможности, знание и источники информации — это тоже ресурсы, которые судя по всему оказывают важное влияние на сохранение здоровья. Пример этому — различные уровни знания о факторах риска (курение, алкоголь, плохие привычки в потреблении пищи) и о наличии терапевтических учреждений.
- Социальный слой является детерминантой личностных ресурсов: личностные признаки, такие как фатализм, беспомощность, чувство самоценности, интернальность/экстернальность, связаны с принадлежностью к слою. Продуктивные стратегии совладания чаще свойственны представителям высших слоев, нежели низших.
Одна из главных проблем при интерпретации обнаруженной связи социального слоя и психического заболевания носит каузальный характер. Почему психические заболевания в самых низших социальных слоях наступают чаще — потому, что условия жизни там благоприятствуют возникновению болезни, или потому, что люди из более высоких социальных слоев, заболевшие психически или предрасположенные к какому-то психическому заболеванию, «скатываются» в более низкий социальный слой?

4. Эпидемиологические исследовательские методики

Под срезовым исследованием понимают однократное исследование географически определенной популяции в определенный момент времени. Тем не менее по практическим причинам, как правило, невозможно обследовать всех поголовно лиц в один и тот же момент времени, и поэтому корректнее говорить «в течение временного промежутка, требуемого для проведения исследования». Конечно, этот промежуток не должен быть слишком длинным, иначе предусмотренная для обследования исходная популяция искажается из-за потерь по причине отъезда или смерти. С помощью срезовых исследований получают как бы моментальный снимок состояния здоровья населения в целом или выбранных социодемографических подгрупп. По сравнению со срезовыми исследованиями проспективные лонгитюдные исследования имеют следующие преимущества (Pflanz, 1973): отношения между какой-то характеристикой и болезнью можно упорядочить по времени, что является основной предпосылкой для понимания причинных отношений; и эти исследования позволяют точно определить заболеваемость, естественное течение и исход болезни.
В отличие от срезовых и проспективных лонгитюдных исследований при изучении контрольных случаев исходный момент — это лица с определенной болезнью (идентифицированная группа), которых сравнивают с теми, кто не имеет этой болезни (контрольная группа). Эта исследовательская методика предлагается тогда, когда необходимо исследовать факторы риска редких заболеваний или эффективность той или иной интервенции. Если идентифицированная группа набирается из пациентов больницы, контингент которой подвержен сильным селективным факторам, то могут получиться очень большие погрешности. Однако возможность обобщения результатов возрастает, если пациенты больницы, из которой извлекается образец, приблизительно идентичны всей популяции больных. Это имеет место, например, при таких тяжелых заболеваниях, как инфаркт миокарда или шизофрения, которые почти во всех случаях лечатся стационарно.
С помощью изучения интервенции можно вскрыть причинно-следственные отношения, модифицируя предполагаемый каузальный фактор при обширном контроле условий исследования. Модель, лежащая в основе изучения интервенции, — это эксперимент. Однако если объектом исследования является человек, то научный работник оказывается в тесных границах экспериментальной интервенции, маркированных этическими нормами: нельзя подвергать здоровье опасности, скажем не проводить лечение в экспериментальных целях или вмешиваться в самоопределение индивида. Примеры экспериментальных исследований — активная иммунизация или контролируемая терапевтическая интервенция и измерение влияния этих мероприятий.